手术治疗胫骨Pilon骨折

刘欣伟 李惠芳 刘志钢 丁海生 郑雪君 郭杰 宋旭

20世纪初，骨科医生认识到一种胫骨远端骨折，位于踝上，累积胫骨远端关节面合并关节面的压缩，认为这种关节面复位困难，不宜进行手术治疗(1905年Lambotte首先报道胫骨踝上骨折开放复位内固定)。而采用Pilon骨折描述胫骨远端踝上骨折，可追溯到1911年法国放射科医生Destot，将胫骨远端踝上骨折的外形描述为Pilon骨折，把距骨比作象药店的杵(pilon)一样冲击胫骨远端负重关节面，造成损伤。Pilon骨折一直是创伤骨科医生难于处理的一类骨折，临床上Pilon骨折的发病率及致残率逐年提高，Pilon骨折的诊断及处理也越来越受到临床的重视。回顾我院2006至2011年收治的Pilon骨折患者，将诊治资料总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2006年3月至2011年3月张家口市第二院收治的42例患者，共43处Pilon骨折，其中男38例，女6例;年龄21～72岁，平均年龄38岁。骨折按Rüedi-Allgower分类:Ⅰ型10处，Ⅱ型25处，Ⅲ型8处。患者均为闭合损伤;受伤至就诊时间3～48 h，平均9 h。

1．2 方法 术前根据患者就诊时间、皮肤条件、受伤机制、骨折分型等情况，分别采用:开放复位内固定术16处，为低能量损伤、就诊时间＜8 h、皮肤条件良好的Ⅰ/Ⅱ型损伤患者，根据术前影像学检查进行术前计划，选择入路，无创操作，充分显露折端，管型钢板或2．5 mm克氏针髓内固定腓骨，内侧三叶板或前侧T板进行胫骨远端固定;分步延期开放复位内固定13处，为高能量损伤、就诊时间＞8 h的Ⅱ/Ⅲ型损伤患者，采用早期腓骨后外侧入路固定加延期(一般2周左右)开放复位内固定术;有限内固定结合外固定14处，针对就诊时间较晚、肿胀较著、皮肤条件欠佳的患者，采用后外侧入路管型钢板固定腓骨，胫骨远端关节面主要折块间螺钉固定，外固定架调整力线及折端固定。Ⅱ/Ⅲ型患者根据术中骨缺损情况进行植骨。除有限内固定加外固定术患者，术后常规应用Jones石膏支具(即U型石膏加跖侧石膏条)4～6周，增加早期稳定，预防前足下垂及踇屈曲畸形［1］。

1．3 评估标准 术后按照Mazur踝关节评价分级系统进行评估，优:＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动正常;良:87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4;可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药;差:＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

病例随访7～75个月，平均40个月。本组治疗结果优15处，良17处，可7处，差4处，优良率75%。均无软组织并发症。

3 讨论

Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面的骨折，软组织损伤重，影响其手术疗效的因素有手术时机的选择、关节面的良好重建［2］与软组织覆盖等，治疗棘手，效果差。

3．1 损伤机制与骨折分类 胫骨Pilon骨折最常发生于运动伤，如滑雪、绊脚前摔等，属低能量扭转伤;高能量伤，如高处坠落伤、车祸骤停等。暴力首先经距骨传向胫骨远端，随后造成骨、软骨和软组织的相应损伤。Pilon骨折分类众多，目前临床应用较多的是 Rüedi-Allgower分类与 AO/OTA分类。Rüedi-Allgower分类:Ⅰ型:仅为单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位;折块间移位轻微;Ⅱ型:胫骨远端骨折，有踝关节脱位;折块间中度移位，但无关节面粉碎性骨折和塌陷;Ⅲ型:胫骨远端骨折，有踝关节脱位;关节面为粉碎性骨折和塌陷。

3．2 软组织评估与手术时机 外伤后踝关节周围很快出现软组织肿胀，应根据患者受伤机制、就诊时间、有无水疱等因素综合考虑软组织条件，为下一步诊疗提供指导。如果骨折端压迫皮肤，应在局麻下行骨折复位，临时固定，以免皮肤坏死。另外，踝关节周围常出现两类水疱:清亮水疱，表示皮肤部分层面损伤，应予以无菌操作下抽吸，凡士林纱布及无菌纱布覆盖，数日后再去除疱皮，一旦水疱已破裂，应按烧伤处理，用含磺胺嘧啶银乳剂的消毒敷料覆盖，直至上皮形成;血性水疱，表示皮肤全层损伤，手术时应避开，否则容易出现伤口感染，内固定外露等棘手问题［3］。对于闭合骨折的手术时机，多数人建议在1～3周内手术处理。一般而言，对于低能量损伤、软组织损伤程度轻、肢体肿胀轻、就诊时间在8 h内的Ⅰ/Ⅱ型骨折可急诊手术开放复位内固定;对于肢体肿胀或伴清亮水疱的Ⅱ/Ⅲ型骨折可急诊先复位固定腓骨，待踝周皮肤皱纹出现，清亮水疱愈合后(2周左右)延期开放复位内固定胫骨远端;高能量损伤、就诊时间＞8 h、软组织条件差的患者，采用有限内固定加外固定治疗，该操作方法安全简单，折端软组织血供破坏少，有效避免皮肤坏死的发生，预防或减少关节面再塌陷，萎缩和关节软骨或软骨下骨压迫造成的坏死，且具备较稳定的固定作用。

3.3 周密的手术计划 常规拍摄踝关节正侧位及踝穴位平片，加拍外旋45度位踝关节正位平片(以显示胫骨远端的前内和后外侧面情况)。CT检查:对判断骨折类型，评估骨折移位程度，指导术前制订治疗方案(手术入路、内固定置入方向、位置等)有明显的优势。手术入路的选择:(1)经典前内侧入路(Schatzker入路):切口从胫骨前嵴的外侧1 cm起始(以免引起术后瘢痕不适的刺激)，向远端延伸，达关节间隙水平，弧形沿内踝前缘环绕切开。其最适用于骨折大部分累及胫骨远端的内侧患者。缺点为不易达到胫骨远端前侧的中间和外侧部分显露。(2)改良前内侧入路:区别经典前内入路为在达关节间隙水平时不沿内踝前缘环绕切开，而是沿胫前肌腱内侧缘继续向远端延伸。可更好的延伸切口，更有利于显露胫骨远端中间及外侧。(3)前正中入路:于踝前正中切开，从胫前与拇长伸肌腱之间进入。最适用于单纯的胫骨远端前侧挤压型损伤，如果考虑今后踝关节置换术，也可采用这一入路。(4)对于腓骨骨折入路的选择:必须首先判断需采用何种切口固定胫骨远端，因为这个选择将影响腓骨切口的位置。通常采用腓骨后外侧入路，这样即使使用了前内侧入路－Bühler入路－后外侧入路的联合入路，也能保证足够宽的皮肤桥。(5)Böhler入路:主要适用于固定胫骨远端骨折中合并大的Chaput撕拖骨折块用。该切口起于踝关节近侧，Chaput结节的稍内侧，向远侧直线延伸达第3、4跖骨基底，注意保护腓浅神经。

3.4 手术步骤 按照AO(ASIF)原则进行固定［4］:(1)恢复腓骨长度及固定:选择后外侧入路，准确复位腓骨骨折，采用管状钢板或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。(2)重建胫骨远端关节面:胫骨远端骨块稍有复位不良，就会导致关节面不平整，影响手术效果，所以复位应从关节面开始，尽量达到解剖复位。骨折通常有三个主要骨折块(内踝折块、前外侧折块、后唇骨折块)，胫骨远端前外侧骨折块(Chaput结节骨块)多与腓骨通过下胫腓前韧带相连，后唇骨块(Volkmann三角骨块)通过下胫腓后韧带和深横韧带连于外踝，均为关节面的解剖复位提供了参考点。距骨关节面形状作为模板也有助于胫骨远端关节面的整复。(3)对于干骺端骨缺损处植骨:建议自体髂骨移植。(4)胫骨远端内侧支撑结构:常采用三叶板连接固定及松质骨全螺纹螺钉。过去认为应有内侧坚强的固定，但往往造成切口不易愈合或闭合后张力高而致皮肤坏死，现在已经认识到这些部位的骨折一般愈合相对较快，不需要特别坚强的内固定，体积较小的1/3或1/2管型钢板，T板等，都有很好的效果，有时需另外一块钢板来加强固定作用。

Pilon骨折有针对性的手术治疗对提高疗效，避免并发症，尤其是软组织并发症有明显的优势。

1 夏洪刚，李杰，宫福良.Pilon骨折内固定术后出现踇趾屈曲畸形的临床分析.中国医师进修杂志，2010，33:45－46.

2 夏江霓，殷潇凡，张晓阳.高能量Pilon骨折的手术治疗.中国医师进修杂志，2008，31:49－51.

3 贾斌，张勇，曹国庆，等.分柱固定治疗Ⅲ型Pilon骨折32例.疑难病杂志，2011，10:380－381.

4 Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，et al.Arthroscopically assisted reconstructionan dpercutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture.Arthroscopy，2003，19:E45.