重症H7N9禽流感患者的院内感染预防措施

姚媛媛 贺 玲 冯 波

姚媛媛:女，本科，护师

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1，H9N2，H7N7，H7N2，H7N3［1］，我科2013年3～4月收治人感染H7N9重症病例6例。根据卫生部人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)，结合我科情况迅速制定了相应的院内感染防控流程和具体的操作规范，医护人员按照要求进行诊疗及护理，无患者及医护人员发生院内感染。现将具体做法总结如下。

1 临床资料

2013年3～4月，我科收治6例危重症人感染H7N9禽流感重症肺炎患者，所有病例均符合中华人民共和国卫生部H7N9禽流感诊疗方案。男4例，女2例。年龄31～61岁，平均年龄(46.3±12.3)岁。发病至入院时间7～11d，平均(8.5±1.9)d。气管插管时间为发病后5～11d，平均(7.5±2.5)d。其中1例患者从事家禽宰杀业，1例从事禽类货物运输，1例为职业厨师，有过鸡接触史，1例居住地附近有养猪场，近期有猪生病，另2例患者发病前没有明确接触史。临床表现中首发症状为干咳、发热者5例，体温37.8～39.8℃，平均体温(38.8±0.8)℃;4例患者早期病程中均未出现咽痛、流涕等卡他症状，随病程进展，4例患者出现呼吸困难，氧合指数77.5～100 mmHg。6例患者入院时均存在循环功能障碍，使用血管活性药物维持;胸部影像资料显示5例患者早期均以肺部渗出为主，随病程进展逐渐出现肺部实变影，治疗约两周后4例患者肺部实变影已逐渐消散，所有患者后期均合并细菌感染。治疗上先后给予抗病毒、抗感染、机械通气、营养支持、镇静、增强免疫力等治疗，6例患者均于入院后25～28 d连续3 d病毒核酸检测均为阴性。所有患者均治愈出院。

2 预防措施

2.1 病室环境及配置患者入住重症医学科层流负压病室，开启空调净化系统，负压设置为－30 Pa，每小时换气次数12～15次。室温22～25℃，湿度40%～60%，房门随时关闭。配置感应式洗手池，配备有专用的体温表、听诊器、简易呼吸器，病室内有中心供氧及负压吸引系统，放置脚踩式带盖垃圾桶及利器盒。每间病室门口放防护物、口罩、帽子、乳胶手套、快速洗手液等防护用品［2］。

2.2 污染物与物体表面消毒处理接触污染的环境和物品是人感染高致病性禽流感病毒可能的感染途径之一，对污染物与物体表面消毒处理是预防控制医院内医护人员发生人禽流感医院感染的有效措施之一。被人禽流感患者污染的物品与物体表面的消毒处理方式根据被处理物品与环境可耐受情况进行选择［3］。

2.2.1 环境消毒用1000 mg/L含氯消毒液对床单元物体表面(床、床头桌)、吊塔、墙面、门及门把手等进行消毒，30 min后再用清水擦拭，每天一次，抹布专用，用后消毒。地面每天清水拖地，有血液、尿液等污染时立即用1000 mg/L含氯消毒液覆盖30 min，清除覆盖后拖地，拖把专用。

2.2.2 仪器、设备消毒病室里的仪器、设备，如监护仪、输液泵、呼吸机、血滤机表面由管床护士每日两次使用表面消毒纸巾进行擦拭。

2.2.3 引流液、分泌物的消毒处置患者大量血液、尿液等体液时，应加入1000 mg/L含氯消毒剂(1000 ml加2片)于加盖容器中，作用30 min后倾倒。患者行连续静脉－静脉血液净化(CVVH)时废液袋中先加入50 ml浓度为1000 mg/L含氯消毒剂(1000ml加2片)与废液预混，换袋后将废液袋进行热力清洗。脸盆、便盆等也采用热力清洗消毒，清洗后待干备用。

2.2.4 污染被服的处理污染被服放入双层黄色垃圾袋中统一焚烧处理。在患者解除隔离后，其被服放入黄色垃圾袋中，由护理人员标注清楚后送专业洗涤公司处理。

2.2.5 医疗垃圾的处理所有医疗垃圾双层垃圾袋达3/4满即扎口密闭，按特种垃圾进行焚烧处理。

2.3 医务人员防护

2.3.1 制定医务人员进出负压病房规范入病房时手消毒，穿戴防护服、护目镜、3M牌N95口罩，戴一次性乳胶手套。出病房时，脱一次性手套，手消毒，脱帽子口罩及面罩，脱隔离衣，出病室后手消毒或洗手。穿着隔离衣时不能到其他清洁区域进行操作或取物。

2.3.2 手消毒手是传播医院感染的重要途径，要预防控制医院内医护人员发生人禽流感的医院感染，接触人禽流感及疑似患者的医护人员在操作后及离开污染区时必须对双手进行彻底消毒。洗手时严格按照六步洗手法，洗手时间不少于1 min，在使用手消毒剂时要注意将消毒剂覆盖双手全部表面，一般用量约3～5 ml，按照六步洗手法的要求按次序搓洗每个部位，消毒作用时间不少于1 min。

2.3.3 进行护理操作的防护要求进行护理操作时均使用一次性物品，接触患者标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品需二级防护，4 h更换1次口罩并且穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。对患者实施近距离操作时，如口腔护理或更换床单时应戴护目镜，注意呼吸道及黏膜防护。为患者实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员应采取三级防护，即除二级防护外，还应当加戴护目镜或面罩［4］。

2.3.4 采集标本的处理采集的标本放置于带盖容器中，容器上有明确标识，容器表面每日用表面消毒剂进行擦拭，妥善放置后找专人送检。

2.3.5 外出检查时的防护带患者外出检查时，需穿着防护服，戴口罩、帽子、手套，为患者戴上口罩，准备一次性床单。检查前通知对方科室及电梯，清理无关人员，保证检查顺利、不致造成恐慌。检查完毕，及时通知病房做好回室准备，以保证患者安全。转运呼吸机、监护仪专人专用，通知检查科室人员做好相应的防护。

2.4 家属防护重症医学科每日有30min的探视时间，是患者家属与医师及患者交流沟通的重要桥梁，因家属接触患者后不被医学隔离，因此，家属的防护也同样重要。

2.4.1 控制探视人数规定每日下午只能同时两名家属进行探视，探视期间人员不能更换，规定时间内结束探视，不能随便到其他病室参观。

2.4.2 探视人员准备探视人员要穿隔离衣，戴口罩、帽子，进入病室前洗手或手消毒，戴一次性乳胶手套。

2.4.3 带入物品的管理带入物品放入床边柜内，不随处放置。每日整理床边柜，不需要的物品及时处理，告知患者家属尽量不要将多余物品带回，如确实需要，护理人员给予擦拭等消毒处理。

2.5 终末处理

2.5.1 病室环境及物品消毒彻底清扫病室后，关闭负压房间房门，经空气净化30 min。所有可移动的仪器设备使用表面消毒纸巾擦拭2次。用1000 mg/L含氯消毒液拖地，床边柜及墙面、电动床用1000 mg/L含氯消毒液擦拭。患者单独使用的体温表给予2000mg/L(1000 ml加4片)含氯消毒剂浸泡，听诊器、简易呼吸器予表面消毒纸巾擦拭，呼吸器接头处予75%乙醇浸泡。被褥、枕芯等予阳光曝晒6 h。

2.5.2 患者处理 患者出院前予擦浴及床上洗头，更换衣物后方离院。

3 小结

H7N9禽流感是一种新型传染性疾病，虽然目前没有人传人的证据，但一部分患者缺乏明确的接触史，目前认为主要通过飞沫或接触传播。因此，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际情况，做好人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制工作，降低发生人感染H7N9禽流感医院感染的风险，规范医务人员行为尤为重要。在患者入院初期院感科即制定了一系列的消毒隔离规范，并张贴在每间病室的门边供医务人员遵守，科主任及护士长对医护人员及物业工人进行培训和监督。在患者救治方面，院领导高度重视，配备了充足的人力资源，提供了大量的防护用品，这些都是成功救治患者的重要保障。

［1］卫生部.人感染H7N9禽流感诊疗方案［S］.北京:人民卫生出版社，2013.

［2］李勇兰，李娟，曾婷.H5N1型高致病性人禽流感患者的护理［J］.中华护理杂志，2009，44(9):817－818.

［3］邓晓虹.预防人禽流感医院感染中医护人员的防护与消毒［J］.中国护理管理，2009，9(33):22－24.

［4］李玲新，付玲.高致病性禽流感防治知识及医务人员三级防护对策［J］.护理研究，2007，21(3):667－668.