心包膜厚度正常缩窄性心包炎一例并文献复习

陈荟冰

（重庆市公共医疗救治中心六病区，重庆400030）

·短篇报道·

心包膜厚度正常缩窄性心包炎一例并文献复习

陈荟冰

（重庆市公共医疗救治中心六病区，重庆400030）

缩窄性心包炎；心包膜厚度

心包炎症持续3个月以上称为慢性心包炎。慢性心包炎中的少数患者由于心包形成坚厚的瘢痕组织而失去伸缩性，明显影响心脏的收缩和舒张功能，称为缩窄性心包炎。绝大多数缩窄性心包炎均有心包膜增厚，但亦有极少的心包膜厚度正常的缩窄性心包炎病例。笔者曾收治1例心包膜厚度正常的缩窄性心包炎病例，报道如下：

1 病例简介

患者女性，39岁，无业，因“潮热、气促1个月余”于2008年10月20日到我科住院。患者最初因发热、气促一周，到院外就诊，查胸部CT提示双侧胸腔积液，少量心包积液，到呼吸科住院治疗。辅助检查提示：胸水黄色，性质为渗出液。纯蛋白衍化物(PPD)阳性。血沉65 mm/第一小时。纤支镜未见异常，灌洗液未找到抗酸杆菌，脱落细胞阴性，癌谱阴性，自身抗体阴性，肝肾功正常，三大常规正常。考虑结核性胸膜炎可能。予抽胸水、HRZE抗结核、强的松20 mg/d，减少胸水渗出。患者住院10 d，发热、气促好转，胸水减少后，改为门诊治疗。出院后10+d，患者因胸水又增多，到当地县医院住院治疗。复查CT检查，提示双侧胸腔中量积液，心包腔极少量积液。行双侧胸腔简易闭式引流术引流胸水，继续予HRZE抗结核、强的松15 mg/d服用。住院期间胸水为黄色，性质为渗出液。住院第四日患者因放胸水速度过快，出现极度呼吸困难，考虑肺水肿，遂立即转入我院。

入院后，立即予吸氧、利尿、扩管、强心等处理，患者肺水肿病情平稳之后，复查胸部CT提示：双侧胸腔中量积液，少量心包积液。予HRZEA抗结核、强的松30 mg/d口服（每周减少5 mg进行减量），继续双侧胸腔闭式引流每日缓慢放胸水治疗。经上诉方案治疗1个月后，患者胸水逐渐减少直至双侧胸腔少量积液，遂拔出胸腔闭式引流管，停止放液。入院40+d时，患者逐渐感到气促，不能平卧，双侧胸腔积液增多。予多次抽液治疗。发现胸水性质逐渐转为漏出液，患者诉乏力、气促、下肢水肿，腹胀。查体：肝颈回流征阳性，心前区无隆起，心浊音界正常，心瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，无心包叩击音。Kussmaul征不明显，无双下肢轻度水肿。查心脏彩超提示房室大小正常，瓣膜无异常，心包膜无增厚，心包少量积液1 mm。肝、肾B超未见异常，心肌酶谱正常，甲功正常，胸部CT未见心包膜增厚，MRI未见心包膜增厚，心电图正常。我科考虑缩窄性心包炎临床诊断，但患者到多家医院胸外科就诊，均考虑缩窄性心包炎可能性小。故又在我科继续抗结核、利尿、抽胸水、支持治疗近1个月，因患者病情仍无好转，故转入到上级医院胸外科继续治疗。经随访，该家医院仍未考虑缩窄性心包炎诊断，住院一周，建议其出院。出院后继续HRZE抗结核、口服利尿剂治疗。后因胸水始终不能吸收，曾到多家大型医院住院治疗，复查CT等检查无心包膜增厚。曾被考虑顽固性胸水，拟予封闭胸膜腔治疗，因术前查血沉50 mm/第一小时，故未手术。后到我科随访，我科再次建议其到另一家医院胸心外科就诊，最后，该家医院胸外科给予心包剥离术，手术证实缩窄性心包炎诊断。术后患者恢复良好，未再漏出胸水，气促缓解。

2 讨论

2.1 慢性缩窄性心包炎常见病因及临床症状慢性缩窄性心包炎在肯定的病因中结核占多数[1]。慢性缩窄性心包炎的特征为[2-3]：反复气紧、颈静脉怒张、胸水、腹水及双下肢水肿而难以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血症等原因来解释；心包炎患者经心包穿刺引流、药物治疗后心包积液减少或消失，但症状、体征无缓解反而加重；中心静脉压及肘静脉压明显升高，腔静脉扩张。

2.2 临床上慢性缩窄性心包炎诊断依据及常用手段心包增厚是缩窄性心包炎的基本诊断依据，常常依靠临床症状及B超及CT、MRI诊断。国内有报道CT诊断正确率为96.8%(30/31)[4]。亦有报道CT阳性率为95.0%，B超阳性率为85.0%[5]。总之螺旋CT能准确显示缩窄性心包炎的各种病理改变，是诊断缩窄性心包炎的可靠手段之一。MRI则既能直接显示心包形态和厚度、继发性心房和下腔静脉扩张，又能动态观察到室间隔异常摆动，也是诊断缩窄性心包炎的理想方法[6]。

3 小结

慢性缩窄性心包炎治疗上强调尽早手术剥离缩窄心包，故尽早诊断尤为重要。常见的病例常通过临床资料结合B超、CT、MRI等检查确诊。

本文的患者临床表现符合慢性缩窄性心包炎特点，但B超、CT、MRI等无创检查提示心包膜无增厚，最后经手术证实为缩窄性心包炎，术后病情缓解。虽然有研究[7]显示正常厚度的心包也存在缩窄性，并经国内学者于2004年翻译报道[8]，但该例患者诊治情况说明该种病例仍未引起临床专科医师的注意和重视。笔者认为，当临床情况及侵入性血流动力学检查提示心力衰竭患者存在心包缩窄时，即使无创检查提示心包正常，也应考虑存在缩窄性心包炎并行心包切除术。通过此例患者的诊治，再次说明了临床诊治工作中，即便目前有MRI、CT等辅助检查设施，但根据患者的临床症状、体征以及对患者病情综合分析的临床思维往往是正确诊断疾病的关键，切不可过度依赖MRI、CT等检查。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009: 1641.

[2]张爱平,许建荣,何志健,等.慢性缩窄性心包炎的诊治体会[J].右江民族医学院学报,2006,28(6):952-953.

[3]邱平.结核性心包炎69例临床分析[J].海南医学,1999,10(6): 79.

[4]白红利,杨志刚,朱培菊,等.螺旋CT对缩窄性心包炎诊断价值研究[J].华西医学,2005,1(1):50-52.

[5]陈结,彭光高,刘向阳,等.缩窄性心包炎的三种影像诊断比较分析[J].医学临床研究,2006,23(5):737-739.

[6]李坤成,陈大和,杨小平.缩窄性心包炎磁共振成像的诊断研究[J].中华放射学杂志,1998,32(3):182-184.

[7]Talreja DR,Edwards WD,Danielson GK,et al.Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness [J].Circulation,2003,108:1852-1857.

[8]鲁静朝,崔炜.心包厚度正常的26例缩窄性心包炎[J].心血管病进展,2004,25(4):321.

R542.1+1

D

1003—6350(2013)01—0138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0061

2012-04-18）

陈荟冰。E-mail：chenhuibing914@sina.cn