院前无创正压通气治疗急性左心衰竭并低氧血症的临床观察

梁振佳，钱虹

（梧州市人民医院急诊科，广西梧州543000）

·临床经验·

院前无创正压通气治疗急性左心衰竭并低氧血症的临床观察

梁振佳，钱虹

（梧州市人民医院急诊科，广西梧州543000）

目的研究无创正压通气治疗院前急性左心衰竭并低氧血症的临床疗效。方法符合研究条件的患者53例分成两组，均予氧疗、镇静、强心、利尿、血管活性药物、解痉平喘等常规药物治疗。治疗组另加用多功能便携式呼吸机进行无创正压通气治疗。观察两组患者临床症状及呼吸、血压、心率、肺部啰音及血氧饱和度（SpO2）在治疗前后的变化，判断疗效。结果治疗半小时后，治疗组临床症状、体征好转及SpO2升高较对照组明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论院前无创正压通气治疗急性左心衰竭并低氧血症患者可以提高临床疗效。

院前；无创正压通气；急性左心衰竭；低氧血症

急性左心衰竭是临床较常见的急重症，部分患者，特别是合并呼吸衰竭的患者对常规的药物治疗经常不能取得令人满意的疗效。随着对急性左心衰竭病理生理学的深入研究及呼吸机的临床应用进展，学者们发现急性左心衰竭伴低氧血症的患者进行呼吸机治疗可以明显提高临床疗效。近五年来，我院急诊科开展对院前急性左心衰竭并低氧血症的患者进行无创正压通气治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料自2007年1月至2011年12月，我科院前共急救急性左心衰竭患者96例，其中符合研究条件的患者53例，分为治疗组27例，对照组26例，均符合如下条件：突发呼吸困难，呈端坐呼吸，肢端重度紫绀，皮肤潮湿，双肺大量干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，血氧饱和度(SpO2)＜90%；排除昏迷、呼吸抑制、短时间难以纠正的低血压、肺源性、神经源性或中毒性呼吸困难者。入选患者男31例，女22例，年龄37～83岁，平均63岁；冠心病25例，高血压心脏病12例，扩张型心肌病6例，风湿性心脏病5例，其他5例。两组在年龄、基础疾病、临床表现、SpO2差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法两组均采用氧疗、镇静、强心、利尿、血管活性药物、解痉平喘等常规药物治疗，同时予多功能心电监护仪监测呼吸、血压、心率、SpO2。治疗组在抢救现场或救护车上加用多功能便携式呼吸机无创正压通气（PSV+PEEP），压力支持通气(PSV)先予8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），按病情需要，调至10～15 cmH2O；呼吸末正压(PEEP)从3 cmH2O开始，调至5～8 cmH2O；吸氧浓度先予纯氧1 min，然后调至40%～60%。

1.3 疗效判断有效：呼吸困难、肢端紫绀明显好转，呼吸、血压、心率等生命征基本正常，双肺啰音明显减少，少于1/2的肺野，SpO2＞90%；无效：未达到有效标准。

1.4 统计学方法使用SPSS13.0软件，两组间有效率应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均在治疗后30 min进行疗效评估，治疗组有效率为63%（17/27）；对照组有效率为35%（9/ 26），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性左心衰竭是由于急性发作或加重的左心功能异常，引起心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，从而使心排血量骤降，肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血，出现肺瘀血、肺水肿，以及外周组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征[1]；最主要的基础疾病是冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压。通常由于慢性心衰在应激、感染、心律失常等诱因作用下引起左心功能急剧下降，或者心肌急性缺血坏死引起心脏泵功能衰竭，或者心脏前后负荷过重等引起急性左心功能衰竭。由于肺循环高压，引起间质性或肺泡性肺水肿、肺通气及弥散功能障碍，通气/血流(V/Q)比例失调，出现低氧血症。随着机体出现缺血缺氧、代谢性酸中毒，呼吸运动出现代偿性增强，同时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活。当缺血、缺氧时间过长时，呼吸肌出现疲劳，二氧化碳潴留、氧耗量增加，酸中毒加重，多种内源性神经内分泌与细胞因子激活，从而加重心功能的下降和血流动力学紊乱；而这又进一步刺激交感神经和RAAS的兴奋，形成恶性循环[2-3]。此外，酸中毒时还可以抑制机体对血管活性药物的反应性。因此，如何阻断急性左心衰引起的缺血缺氧成了治疗的关键。普通的鼻管氧疗不能迅速纠正缺氧，因而呼吸机的治疗成了最主要的治疗措施。适当的无创正压通气增加胸腔内压，降低左心室跨壁压，降低后负荷，而回心血量及前负荷基本不变，因而增加心输出量，改善血压及心肌血供，改善左心功能[4]；可以减轻肺瘀血，减轻肺水肿，防止小气道及肺泡萎陷，改善V/Q比值，改善肺泡通气及换气功能；缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量。

院前急危重症的抢救治疗具有明显的复杂性和紧迫性。在我市，通常半小时左右就可以把患者转运至医院。院前急救的目的，就是在短时间内把患者安全的转送到医院。因而维护患者生命征的稳定，保障患者呼吸道的通畅，纠正呼吸衰竭是院前救治的目标。呼吸机治疗对呼吸衰竭患者具有无可替代的优越性。研究表明，无创正压通气治疗急性左心衰并呼吸困难患者可以更快的缓解呼吸困难，明显降低气管插管率及死亡率[4]。本研究结果同样表明无创正压通气治疗急性左心衰并低氧血症患者可以更快的获得临床缓解。由于多功能便携式呼吸机自带电源，可以在抢救现场进行呼吸机治疗，而且无创正压通气操作简便，不延误患者的其他抢救治疗，必要时还可以进行有创呼吸机治疗，这对危重患者安全转运提供了重要保障。

[1]急性心力衰竭诊断和治疗指南专家组.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中国心血管病研究,2011,9(2):81-97.

[2]Liang KV,Williams AW,Greene EL,et a1.Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome[J].Crit Care Med,2008, 36(1 supp1):75-88.

[3]Chen D,Assad KC,Orrego C,et a1.Cytokines and acute heart failure[J].Crit Care Med,2008,36(1 supp1):9-l6.

[4]朱蕾,竺文静.机械通气在心功能不全患者中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(3):163-164.

R541.6

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1003—6350(2013)01—0068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0029

2012-07-17）

梁振佳。E-mail：13707748809@139.com