腹腔镜直肠癌根治术手术方法及临床治疗效果探讨

朱弋良

(安徽省马鞍山市人民医院普外科， 安徽 马鞍山 243000)

腹腔镜在结直肠癌手术中的安全性、可行性、肿瘤根治性及疗效已得到证实［1］。笔者所在医院2010年至2012共为26例直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组行腹腔镜直肠癌根治术患者26例。男13例，女13例;年龄46－84岁，平均63岁;肿瘤距肛门4－15cm，平均8.4cm;Dukes分期 A－C 期;肿瘤直径0.6－5cm，平均肿瘤直径3.3cm。无远处转移，病理类型均为腺癌。术前常规检查及肠道准备，行腹腔镜下直肠癌前切除。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及体位:术前肠道准备后，气管内插管全麻，完成患者平卧位的腹腔探查后，取头低足高，左侧抬高位(约15度)。

1.2.2 穿刺孔:脐部上缘穿刺建立气腹并置人10mm观察孔。在建立气腹后，放入腹腔镜，依次置入其余套管:左麦氏点置入5mm套管，右麦氏点置入12mm套管，左、右平脐约2－3cm处各置入5mm套管。

1.2.3 手术过程:探查:气腹形成后在平卧位下用3O0腹腔镜探查:腹腔内脏器有无转移，有无盆腔种植灶，腹主动脉周围有无淋肿大巴结，肿瘤是否侵犯浆膜及周围脏器，从而判断肿瘤病期能否在腔镜下切除。

切除:取头低足高，左侧抬高位(约15度)。将小肠推移至右上腹充分暴露手术野，分离钳扇形提起乙状结肠系膜，在骶骨岬前方、沿直肠系膜内侧腹膜返折处为首选径路，直接进入Toldt，S间隙。沿腹主动脉表面向上至肠系膜下动脉根部，注意保护下腹下神经丛，超声刀清扫其周围脂肪结缔组织裸化肠系膜下动脉，在其根部lcm处用henmlock夹夹闭并用超声刀离断，继续向上外侧游离少许即可见深蓝色肠系膜下静脉，亦予离断。提起离断的肠系膜下动脉远端，沿Toldt间隙游离乙状结肠系膜及部分降结肠系膜向下达髂脊水平，向外达腰大肌，游离时注意暴露Toldt间隙后方的左侧输尿管和性腺血管并加以保护避免损伤。将乙状结肠推向右侧，锐性分离乙状结肠系膜反折处，沿“黄白交界线”在腰大肌筋膜表面将乙状结肠、降结肠从左侧腹壁游离，与对侧游离面相通。在骶骨岬前下方，沿直肠内侧“黄白交界线”处切开，在骶前间隙，盆脏、壁筋膜之间疏松组织向左向上游离至骶岬关节处，与上方分离至骶岬关节处筋膜汇合后切断。至此，“分离面”通过骶岬关节进入骶前间隙。继续向下打开骶直肠筋膜进人直肠下段无血管区，沿直肠后壁分离至尾骨尖。用超声刀离断直肠侧韧带，期间避免损伤自主神经。适当牵拉直肠，切开直肠前方腹膜返折向下分离，暴露精囊腺、输精管壶腹、前列腺(阴道后壁)。在精囊腺、输精管壶腹、前列腺(阴道后壁)与Denonviller筋膜之间的间隙分离直达肛提肌水平。整个直肠分离过程遵循先分离直肠右侧再分离直肠左侧，从已知到未知的原则。超声刀裸化直肠欲切处肠管，将4.5cm或6cm切割闭合器从右侧主操作孔置入切断直肠。经左下腹侧操作孔做一约3－4cm切口进腹。保护切口后将肿瘤及近段结肠提出，切除肿瘤。

吻合:将近切断置入吻合器抵座后放回腹腔，重建气腹。经肛置入28－32#吻合器，行肠肠端端吻合术。在吻合口旁置入骶前引流管。

2 结果

26例顺利完成手术，手术时间95－255min，平均手术时间 181min;出血量 20－500mL，平均出血量138mL;所有患者术中、术后均未输血，术后肠道功能恢复48－120h，平均恢复时间56h;住院天数6－11d，平均住院日7d;术后随访6－36个月，平均24个月，1例复发。无吻合口瘘，无吻合口狭窄;3例排便次数增多，每天约6－10次，半年后好转(每天约排便2－3次)。无排尿及性功能障碍，无切口及穿刺孔转移。

3 讨论

据报道腹腔镜直肠切除术在切除率、清扫程度、切口种植以及术后复发和长期生存率等方面与开放手术相比，无显著性差异［2］。腹腔镜直肠切除术发展二十余年来，因其较高的性价比和外科操作中的安全性、可重复性，目前广泛应用于临床。其中融合筋膜是理想的外科手术平面已达成共识。寺地敏郎强调了融合筋膜在腹腔镜手术中的重要性［3］。通过本组26例手术观察，对于如何精准进入融合筋膜(Toldt，S间隙);如何在保护好神经的前提下顺利通过骶岬关节进入骶前间隙及全程输尿管保护，我们的体会是:

3.1 精准的起点是进入外科分离层面的保证:众所周知，降、乙结肠的分离是在 Toldt，S间隙中进行，而Toldt，S间隙是降、乙结肠系膜与肾前筋膜之间的疏松结缔组织。Toldt，S间隙是正确的外科分离层面，在此层面操作，无出血，且能避免损伤重要脏器:如性腺血管和输尿管。通过本组26例术中解剖观察:左右肾前筋膜在骶骨岬周围融合连续，而在腹主动脉表面左、右肾前筋膜是分开的，无连续性。我们的做法是:从骶骨岬前方、直肠系膜内侧进入，就能精准进入外科分离平面—Toldt，S间隙。如果从腹主动脉表面、乙状结肠系膜内侧进入，由于腹主动脉表面腹膜和脂肪组织没有和左、右肾前筋膜连续，就不能精确进入外科分离平面—Toldt，S间隙，而易导致分离平面过深，损伤输尿管和性腺血管。

3.2 顺利通过骶岬关节是进入外科分离层面的保证:盆脏层筋膜和盆壁层筋膜是正确的外科分离平面。在此平面操作无血管，能做到直肠系膜的完整切除，达到肿瘤根治的目的。但是直肠系膜与盆脏层筋膜之间也可以达到无血管层次且能切除直肠系膜，但不能满足TME的要求，是错误的外科平面。通过本组26例病例术中解剖观察:直肠固有筋膜在骶岬关节处与肾前筋膜或骶前筋膜致密融合，而术中通过骶岬关节时，为了保护好神经，往往使用钝性加锐性分离，在钝性分离时，由于直肠周围脂肪疏松，极易进入直肠周围脂肪与盆脏层筋膜之间的错误层面。我们的体会是从骶骨岬前下方沿直肠内侧“黄白交界线”切开，在盆脏、壁筋膜之间向左、向上分离直肠，与上方分离在骶岬关节处会和后切断。从而即能保护好神经，又能精确进入外科分离层面—盆脏层筋膜和盆壁层筋膜之间的疏松组织。

3.3 输尿管的保护:直肠癌手术输尿管损伤是最严重并发症之一，如何识别并保护好输尿管就成为手术是否成功的关键。输尿管极易损伤的部位是:左髂总动脉的中部;乙状结肠侧韧带;肠系膜下动脉根部(与左输尿管相距4－5cm)。我们的方法是做到“一心、二看、三通过”:“一心”即分离极易损伤解剖部位时做到小心;“二看”在分离平面即肾前筋膜表面寻找白色管道即输尿管。输尿管是肌性蠕动性管道，轻轻触动管壁时，这一特征更加明显。“三通过”是在直视下从输尿管表面通过。一些情况复杂的病例，比如在严重的炎症反应、肿瘤侵犯、粘连或子宫内膜异位症时，解剖结构发生了改变，输尿管的辨认就会很困难。在这种情况下，可以在输尿管内插入输尿管导管，然后在输尿管导管内插入红外线导丝。在腹腔镜下可以方便发现输尿管内的红外线导丝，从而确认输尿管。

腹腔镜结直肠癌手术已在临床中广泛开展，其手术安全性、肿瘤根治性及远期疗效已得到前瞻性随机对照(CRT)结果的证实［4］。随着腹腔镜技术的进步和器械的日益完善，灵活运用各种操作技巧，腹腔镜直肠切除术会成为直肠癌手术的“金标准”［5］。

［1］Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］.N Engl Med，2004，350:2050－2059.

［2］Hottenrott C，Katsios C.Laparoscopic colorectal cancer resection:exam ining lymph nodes or standardizing surgery［J］.Surg Endosc，2010，5(7):56.

［3］寺地敏郎.腹腔鏡でわかる後腹膜の解剖［J］.Urology View，2003，1(1):8－13.

［4］郑民华，马君俊.腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中的应用现状与展望［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(2):99－101.

［5］Enker WE.Total mesorectal excision the new golden standard of surgery for rectal cancer［J］.Ann Med，1997，29(2):127－133.