1例先天性胆管扩张症并胆囊支气管瘘护理

李璐璐 冯淑芹

李璐璐:女，本科，主管护师

先天性胆管扩张症是一种先天性畸形，临床并不少见。胆内瘘多是由胆石导致的梗阻和反复感染所致，较常见的是胆囊十二指肠瘘、胆囊胃瘘和胆囊结肠瘘，而先天性胆管扩张症并发胆囊支气管瘘临床非常罕见。该患者由于左肝叶增大、右肝叶缩小造成肝脏转位，使胆囊位于右肝后，紧贴于膈肌上。由于胆管扩张结石形成、胆系感染和胆囊内压力增高，胆囊壁炎症水肿，导致组织坏死和溃疡形成，进一步穿破膈肌引起胆囊支气管瘘。该病例临床罕见，经精心治疗护理，患者痊愈。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，57 岁，主因咳嗽、咯痰6 个月疑似肺结核于2009年5月15日收住院。患者近6 个月频繁咳嗽，咯淡绿色脓痰，伴低热，全身皮肤及巩膜无黄染。听诊右肺下叶呼吸音低。结核菌素试验阴性。胸部X 线示右肺下野外带见絮状模糊影。CT 检查:左肝体积增大，右肝缩小，肝内外胆管显著扩张呈囊状，胆总管内可见4.3 cm ×2.9 cm 高密度影，右肝后见一5.0 cm×4.0 cm 囊状低密度影，未见胆囊影。会诊诊断:先天性胆管扩张症，转入当地医院行手术治疗。术中见右肝缩小，左肝体积明显增大，胆囊位于右肝后膈下，与膈肌紧密粘连;胆总管明显扩张，直径约3 cm，内有多枚大小不等的结石。自底部切开胆囊，见其后壁与膈肌连为一体，内见一直径约0.8 cm 瘘口与膈肌相通，切除胆囊，修补瘘口，取净结石后行胆总管空肠Roux－Y 吻合，放置双腔T 管(于吻合口上端放置T 管，将内管沿旷置空肠袢送入空肠，距离空肠端侧吻合口远端约30 cm) ，术后冲洗并给予肠内营养。患者恢复顺利，术后15 d 拔出双腔T 管，住院20 d 治愈出院，随访2年效果良好。

2 护 理

2.1 心理护理 由于该病例病史较长，长期药物治疗效果不佳，患者精神负担重，出现不同程度的焦虑、恐惧，还怀疑自己患不治之症，对治疗缺乏信心。针对上述情况，护理人员明确告知患者该病例既非恶性肿瘤，亦非传染病，只是临床少见，手术会获得良好的治疗效果，预后理想，并耐心解释有关疾病的基础知识，理解和体谅患者的言行，取得患者及家属的信任与合作。

2.2 基础护理 该患者病情复杂，涉及到胸腹腔多个脏器，术后放置引流管较多，全身卫生状况较差。我们对其进行了彻底的清洗及口腔护理，定期为患者翻身、叩背，活动四肢，保持床位清洁、整齐。由于胆囊支气管瘘造成的咳嗽咳痰，使患者有不同程度的肺部感染，肺功能差，我们在麻醉清醒后即采取斜坡卧位，术后早期即下床活动，鼓励和协助患者咳嗽，既有利于呼吸和排痰，又有利于各管道的引流，有效防止压疮、口腔感染、泌尿系感染和坠积性肺炎的发生。

2.3 营养支持 胆道手术患者特别是行胆肠内引流多日不能进食者，术后早期肠内营养安全、有效，对维护机体代谢平衡，维护组织、器官的结构和功能，减少术后并发症有重要意义［1］，其优越性已得到大家的认同。双腔T 管放于胆道后，外管用来引流胆汁，降低胆道内压力;内管则放于空肠，使肠内营养更为简便，避免了另外置管的繁琐。我们于术后第2 d始经内管缓慢滴入生理盐水500 ml，无渗漏，且患者无腹胀不适，再改为能全力，一般从10%的浓度开始，速度为20 ml/h，采用浓度与速度同时增加的方法，第3 d 用15%浓度，速度为75 ml/h，第4 d 用20%～25%浓度，速度120 ml/h，以后维持此浓度与速度，一般持续10 d。肠内营养液的温度应保持在40 ℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。如果出现内管堵塞，可用生理盐水冲洗，速度应快慢交替，有利于胆道内沉淀物的排出，提高冲洗效果。

2.4 引流管的护理 该患者术后引流管道较多，如腹腔引流管、双腔T 管、胃管及尿管等，要注意标示清楚，妥善固定，防止脱落。双腔T 管内管较细，容易被肠内容物等堵塞，从术后早期即应定期冲洗。各管道准确记录引流液量、性质，密切观察引流液性质。如果腹腔引流管有胆汁样液体流出，应想到胆汁外漏的可能，及时通知医师进一步处理。

3 小 结

先天性胆管扩张症并发胆囊支气管瘘临床罕见。其发病机理复杂，涉及多个脏器，术后极易出现并发症，必将对临床护理工作提出较高的要求。通过该例患者的诊治，我们体会，早期明确诊断、积极合理的手术是治疗成功的关键，而耐心细致的围手术期护理则是手术成功的重要保证。通过术前心理护理，打消患者顾虑，帮助其树立治愈疾病的信心。术后严密监测病情，防止各种引流管的堵塞和脱落，密切观察营养支持疗法中患者可能出现的不良反应，及时调整营养液的浓度和速度。对该类罕见的疾病，也特别要求每位护理人员都要有强烈的责任心，认真记录各项护理数据，及早发现异常情况，以便采取有效措施，保证患者术后顺利康复。

［1］ 保红平，杨浩雷，高瑞岗，等. 早期肠内营养在胆道外科患者术后的临床应用［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19(5) :412－413.