腰椎关节突痛风石一例并文献复习

俞娟，李芹，林俊，王静

（

昆明医科大学附属昆华医院云南省第一人民医院风湿免疫科，云南昆明650032）

腰椎关节突痛风石一例并文献复习

俞娟，李芹，林俊，王静

（

昆明医科大学附属昆华医院云南省第一人民医院风湿免疫科，云南昆明650032）

痛风石；腰椎；诊断；治疗

痛风石是痛风的特征性病变，痛风石形成的典型部位在耳轮，也常见于第一跖趾、指间、踝、腕、膝、肘等处，发生在脊柱部位的痛风石极为少见，我院近期收治1例腰椎痛风石患者，现报道如下：

1 病例简介

患者男，33岁，因“反复四肢关节肿痛14年，腰痛1个月”于2011年12月入院。患者1997年始出现左足第一跖趾关节红肿痛，在当地诊为“痛风”，予局部封闭治疗后病情好转，后此处关节反复发作，渐累及双踝、双膝、双肘、双手指间关节，2002年于多个关节处出现痛风石。1个月前患者出现腰痛，向右臀、右下肢放射，在当地医院行腰椎CT示：L5～S1椎间盘突出，双侧椎间、关节突关节旁见大量高密度物质，遂入我院就诊，既往体健。体格检查：左手中指掌指关节、右手背、双肘、双膝、双足背、双跟腱、左足第一跖趾关节处见多个大小不等皮下痛风石沉积。L5～S1棘间压痛(+)，双侧棘突旁压痛(+)，腰部活动受限，双下肢肌力正常，右下肢直腿抬高试验(-)，右膝反射和跟腱反射均正常。实验室检查：血尿酸628µmol/L，空腹血糖5.3 mmol/L，血常规、尿常规、肝肾功能无异常，超敏C反应蛋白59.6 mg/L，类风湿因子阴性，HLA-B27 (±)，骶髂关节CT：双侧骶髂关节增生性改变，腰椎MRI：L5～S1椎间隙平面及其下方椎管内多发病灶，该平面右侧神经根明显受压肿胀，L5～S1椎间盘变性膨出。入院后行CT引导下病变活检，结果见尿酸盐结晶及少许多核巨细胞，由此证实椎旁高密度物质系痛风结节。因痛风结节已压迫该平面神经根，建议其手术治疗，但患者拒绝，遂予洛索洛芬钠片止痛，碳酸氢钠片碱化尿液，别嘌醇、苯溴马隆降尿酸治疗，经治疗后患者腰痛有减轻遂出院。

2 讨论

痛风属代谢性风湿病，是一种最常见的晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。痛风好发于男性及绝经后女性。痛风石[1]是痛风的一种特征性损害，多见于起病后的某个时期，平均10年左右，但Koley等[2]报道1例20岁男性以痛风石为痛风首发临床表现的少见病例，临床上应予重视。痛风石形成的典型部位在耳轮，也常见于第一跖趾、指间、踝、腕、膝、肘等处，发生在脊柱部位的痛风石极少见，其发生机制可能是尿酸盐在骨内的直接沉积。国内共报道5例脊柱痛风石患者[3-7]，皆为腰椎痛风石，患者全为男性，年龄41～67岁，痛风病程1～20余年，而本患者发病年龄为33岁，较文献报道发病年龄有提前。国外脊柱痛风石包括颈椎、胸椎、腰椎内痛风石较国内多，原因可能是国外痛风石较常见，就诊及手术亦较多，但脊柱痛风石仍以腰椎内痛风石报道最多，此点与国内一致，具体原因不清，笔者认为可能与腰椎承受压力最大，活动度大容易损伤，局部血液酸碱度偏酸有关。

腰椎痛风石除具备痛风的一般临床表现如特征性急性关节炎、痛风石形成、高尿酸血症外，尚可出现腰痛。国内共报道[3-7]的5例脊柱痛风石患者中就有4例出现了程度不等的腰痛，与本例患者相符，又因其多发于男性，因此易误诊为强直性脊柱炎，临床上多有此两种疾病相互误诊的报道[8]。但及时行HLA-B27的检测及骶髂关节的CT检查，如有条件及早行骶髂关节MRI能更早发现局部关节的滑膜炎表现来区别此两种疾病。部分腰椎痛风石患者尚可出现神经根性疼痛，腰椎影像学检查可发现椎体、椎旁、椎管内病灶和（或）骨质破坏，因此易误诊为椎体结核、椎体肿瘤、双水焦磷酸钙(Calcium pyrophosphate dehydrate，CPPD)沉积病等疾病，但结合椎体外临床表现、高尿酸血症、多次影像学检查及病变活检获得痛风石特征性病理组织学论据可提高确诊率，部分患者需经手术后病理检查确诊。

腰椎痛风石的治疗首先需遵循痛风的治疗原则，如饮食控制[9]、止痛、中医中药[10-11]、降尿酸等，其次在有骨质破坏和（或）神经压迫征象时应积极行病灶清除减压或加内固定，以减少尿酸盐对骨质的进一步破坏及减轻神经压迫症状。国内文献[3-5,7]均行病灶清除减压(或加内固定)术，辅以降尿酸及止痛对症，术后均获得满意疗效。本例患者L5～S1椎间隙平面及其下方椎管内痛风石已压迫该平面右侧神经根，有明确手术指征，但该患者拒绝手术，确属遗憾。但经我科予非甾体抗炎药止痛对症及别嘌醇联合苯溴马隆降尿酸治疗后患者腰痛有减轻。随着新型降尿酸药拉布立酶的上市，使此类有手术指征但没手术条件或畏惧手术的患者看到了希望。拉布立酶是一种重组的黄曲霉菌尿酸氧化酶，能有效降低血尿酸水平。Richette等[12]报道5例痛风患者经拉布立酶治疗6个月后，平均血尿酸明显降低，且2例患者的痛风石缩小。但拉布立酶的抗原性较强，长期使用易致过敏，因此拉布立酶能否真成为痛风石患者的药物手术刀，仍需要今后的临床观察。

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R681.5+3

D

1003—6350（2013）05—0759—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0325

2012-09-12)

李芹。E-mail：liqinfm@yahoo.com.cn