逆行肾盂造影下X线体外冲击波碎石治疗输尿管上段低密度结石23例

张力，赵莉，李旭明，郭闯，李元仲

（重庆市长寿区人民医院泌尿外科，重庆401220）

逆行肾盂造影下X线体外冲击波碎石治疗输尿管上段低密度结石23例

张力，赵莉，李旭明，郭闯，李元仲

（重庆市长寿区人民医院泌尿外科，重庆401220）

目的探讨X线定位体外冲击波碎石治疗输尿管上段低密度结石的方法。方法对23例单侧输尿管上段低密度结石患者利用逆行肾盂造影辅助结石定位，用X线定位体外冲击波碎石机行体外冲击波碎石治疗。结果23例患者一次性定位成功率为100%，一次性碎石率为100%。结论逆行肾盂造影辅助下X线体外冲击波碎石治疗输尿管上段低密度结石切实有效。

逆行肾盂造影；体外冲击波碎石；输尿管结石；低密度结石/阴性结石

为了满足患有输尿管上段低密度结石伴肾盂轻度积液但无明确手术指征患者的治疗要求，我院从2007年11月开始使用逆行肾盂造影辅助定位的方法，利用X线定位体外冲击波碎石机治疗输尿管上段低密度结石，截止到2012年4月底共治疗该类患者23例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料23例输尿管上段低密度结石患者中男性15例，女性8例，年龄25～48岁，平均35.6岁。结石直径9～13 mm，平均11.7 mm。其中7例行静脉肾盂造影(KUB+IVP)检查发现造影剂在输尿管上段突然中断，行延迟腹部平片及逆行肾盂造影检查明确为输尿管上段结石，另16例行KUB+IVP检查考虑为输尿管上段结石，结石在X线片上均显影浅淡。

1.2 使用器械国产惠康X线定位体外冲击波碎石机、Karl-storzs膀胱镜、输尿管导管(Fr4/5)。

1.3 方法

1.3.1 插管并保留7例行逆行肾盂造影检查者在行逆行肾盂造影时通过膀胱镜向肾盂逆行插入输尿管导管(Fr4/5)，给予保留导尿，将输尿管导管远端与尿管远端固定在一起。余16例患者亦通过膀胱镜逆行插入输尿管导管，同样给予保留导尿，将输尿管导管远端与尿管远端固定在一起。

1.3.2 肠道准备所有患者在治疗前1 d约21时给予口服聚乙二醇电解质散行缓慢导泻，做好肠道准备。

1.3.3 碎石患者平卧于体外冲击波碎石机上，下肢抬高约15°，经输尿管导管向输尿管及肾盂内缓慢注入造影剂同时给予定位，按照正常的体外冲击波碎石方法行碎石治疗，碎石次数为2 000～2 500次不等。

1.3.4 冲洗及观察碎石过程中约每隔1/5总次数，通过输尿管导管向输尿管及肾盂内低压缓慢注入少许氯化钠注射液给予冲洗，并注入少许造影剂明确结石粉碎程度。

2 结果

23例患者一次性定位成功率为100%，一次性碎石率为100%。

3 讨论

3.1 定义及治疗方法简介泌尿系统结石中，纯尿酸结石、尿酸盐结石、黄嘌呤类结石及较小的结石，因其密度较低或结石较小，X线常不显影，称为阴性结石。我们治疗的23例患者，因其结石密度低、在X片上显影浅淡或不显影(表现为造影剂中断)，考虑与阴性结石相接近。此类结石的治疗，据叶章群等[1]介绍，可以考虑行静脉/逆行造影下原位体外冲击波碎石治疗+溶石治疗，对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位实行体外冲击波碎石治疗。

3.2 选择逆行肾盂造影辅助定位的原因目前针对输尿管上段阴性结石/低密度结石的体外冲击波碎石治疗有两种造影方法辅助，分别为静脉肾盂造影及逆行肾盂造影。我们治疗的23例患者全部采用逆行肾盂造影辅助定位，主要原因如下：1)定位准确。患者在治疗前均行静脉肾盂造影，结石未显影者加拍延迟片及逆行肾盂造影明确结石大概位置；结石显影浅淡者则根据静脉肾盂造影结果初步判断结石与输尿管开口的距离，利用膀胱镜行输尿管导管逆行肾盂插管，待输尿管导管到达初步估计距离且有阻挡感时给予保留输尿管导管。所有患者定位时均注入造影剂使结石“显影”，使定位准确。2)容易显影。郑勇[2]曾报道在中重度肾积液肾功能受损较明显情况下，肾脏显影机会小，即使肾脏显影，输尿管显影多不清晰。而肖秋进等[3]则报道在含充分高密度造影剂的输尿管腔内的阴性结石或低密度结石，因其密度相对较低且占据部分空间，故在输尿管腔中形成局部充盈缺损。输尿管阴性结石“浸泡”在含造影剂的尿液中，造影剂不仅粘附在结石的表面，而且浸透到不光整结石的间隙中，使本来透X线的阴性结石，变成不透X线的阳性结石。3)可以了解结石下方输尿管情况。逆行肾盂造影可以了解结石下方输尿管有无狭窄，也可以了解结石周围有无肉芽组织生长。如结石周围无肉芽组织包裹且结石下方无输尿管狭窄，则碎石后结石排出的百分比明显增加。4)不会影响肾功能情况。李锋等[4]曾经报道在肾功能有损害、电解质紊乱情况下用泛影葡胺行静脉肾盂造影导致急性肾功能衰竭，而逆行肾盂造影时造影剂不通过血液循环，导致肾功能损害的机会小。5)结石击碎后容易排出。据刘克军等[5]报道，碎石结束后经导管注入灭菌液体石蜡，可以使石蜡油粘附于结石表面产生润滑作用，有助于碎石颗粒顺利排出体外。静脉肾盂造影辅助定位碎石无法做到此点。6)方便了解结石击碎情况。据杨宝龙等[6]报道，不论是静脉肾盂造影还是逆行肾盂造影辅助，在结石碎石过程中可见造影剂通过，充盈缺损逐渐减少，最后充盈缺损区完全消失，造影剂通过顺利，考虑碎石成功。我们在实际碎石过程中，通过输尿管导管间断推注造影剂，可以随时了解结石被粉碎情况。7)可以预防出现尿脓毒症。上尿路梗阻是泌尿系统脓毒症发病的常见病因，最常见的致病菌为革兰氏阴性大肠埃希氏菌[7]。完整的结石表面有大量细菌菌斑存在，结石一旦粉碎即有大量细菌释放出来，逆行肾盂造影插管后在体外冲击波碎石的同时给予低压氯化钠注射液冲洗，可以减少细菌的数量及密度，减轻尿路感染，从而避免出现尿脓毒症。

3.3 治疗前肠道准备X线定位体外冲击波碎石最怕气体干扰，我们使用聚乙二醇电解质散导泻，一般在治疗前1 d约21时溶于1 000 ml水中口服导泻。该药品为渗透性缓泻剂，不被肠道吸收代谢，也不在肠道被细菌降解，所以不产生有机酸和气体，不改变粪便的酸碱性，对肠道的pH值没有影响[8]。在实际工作中，我们对口服聚乙二醇电解质散导泻的患者进行血生化对比，未发现有明显变化。

[1]叶章群,张晓春,李虹,等.输尿管结石诊断治疗指南[M]//那彦群,叶章群,孙光,等.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2011:244-245.

[2]郑勇.80例输尿管下段阴性结石静脉尿路造影定位碎石治疗报告[J].海南医学,2004,15(3):47.

[3]肖秋进,吴鸿.输尿管阴性结石的IVU表现[J].河北医学,2003, 9(5):394-396

[4]李锋,郭闯,张力,等.泛影葡胺静脉肾盂造影致急性肾功能衰竭3例报告[J].重庆医学,2009,38(21):2768-2769.

[5]刘克军,蒋燕.体外冲击波碎石术治疗输尿管阴性结石56例[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(10):1573.

[6]杨宝龙,鹿尔驯,王廷基,等.体外冲击波碎石治疗上尿路阴性结石的研究[J].海军总医院学报,2000,13(3):154-155.

[7]Morrell MR,Micek ST,Kollef MH.The management of severe sepsis and septic shock[J].Infect Dis Clin North Am,2009,23: 485-501

[8]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社.2007:459-523.

R693.4

B

1003—6350（2013）05—0721—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0309

2012-10-12)

张力。E-mail：1149653882@qq.com