陈旧性手舟状骨骨折的治疗进展

裴宏磊 邵新中 陈美云

手舟状骨骨折是腕部最为常见的骨折，约占腕部骨折的80%，主要发生于青年男性。手舟状骨由于在腕关节中较为特殊的解剖位置，使其在发生骨折后不易牢靠的固定，造成治疗的困难，加上手舟状骨骨折后极易造成周围血供的破坏及诊治的延误等，使其发生延迟愈合或不愈合的概率很大。本文就近年来国内外对陈旧性手舟状骨骨折治疗的主要方法进行总结归纳。

1 切开植骨加内固定

切开植骨加克氏针、Herbert螺丝钉或可吸收螺钉内固定，是目前临床上常用的治疗方法。Warren-Smith等［1］报道应用植骨加内固定治疗陈旧性手舟骨骨折成功率可达85%。其中Herbert螺丝钉因其牢靠的固定、良好的骨折愈合率而应用广泛。王自华等［2］应用植骨加Herbert螺丝钉固定治疗22例陈旧性手舟骨骨折，21例获得了骨性愈合。然而手术中应用克氏针或Herbert螺钉进行内固定仍存在一些弊端:(1)需要二次手术取出固定材料，增加患者负担;(2)固定材料为金属异物，一定程度上影响愈合;(3)影像学检查时受影响。日前应用较为广泛的是可吸收螺钉。可吸收螺钉作为新型生物材料应用于临床手术当中，显示出其独特优越性:(1)较好的组织相容性，毒副作用小［3，4］。(2)可自体吸收，免除了二次手术取出对关节囊的二次破坏并减少了并发症［5－7］，减轻患者再次手术的负担。(3)不影响影像学的检查。王兵等［8］采用植骨加可吸收螺钉内固定治疗陈旧性腕舟状骨骨折骨不连13例取得了良好的预后，骨性愈合100%。同时，刘春杰等［9］提醒可吸收螺钉尚不能完全替代传统金属内固定材料，但可吸收螺钉是一种理想的关节内骨折固定材料，值得推广应用。

2 带血管蒂的骨膜瓣移植术

该术式实际上是带有血供的活骨的移植，因骨瓣表层为骨皮质，可起到支撑和固定作用，而深层为松质骨，可与舟状骨有效对接，直接形成骨桥，可以给骨折部位提供活的骨细胞和诱导成骨细胞的产生，同时为骨折部位提供了丰富的血供，加速了骨折的愈合［10］，已有实验证实，带血管蒂的骨膜其成骨作用更利于骨折的愈合［11］。该术式对于带血管蒂的骨膜瓣的切取也有一定选择性，各有利弊。张兴和等［12］选取旋前方肌桡骨瓣移植治疗陈旧性舟骨骨折8例，疗效满意，廖世文等［13］报告了用旋前方肌尺骨瓣治疗腕舟状骨陈旧性骨折5例，预后较佳，而徐建松等［10］认为选取旋前方肌骨瓣植入术会使肌骨瓣在腕管内显得臃肿，可能产生正中神经压迫症状，同时丧失旋前方肌部分功能，并增加肌腱粘连的机会;周建国等［14］采用桡骨远端带血管蒂逆行骨膜骨瓣翻转植入治疗陈旧性腕舟状骨骨折不愈合12例，参照 Krimmer等评分标准，优良率可达91．7%。张焱祥等［15］带筋膜血管蒂桡骨骨膜骨瓣移植及云雄等［16］带第1、2伸肌室间支支持带上动脉蒂桡骨瓣治疗腕舟骨骨不连也都取得了较好效果。

3 自体红骨髓注射移植术

红骨髓的成骨作用早在1869年由Coujon在动物实验中得到证实。应用于临床治疗，其原理一即是利用红骨髓的成骨作用。手舟状骨为松质骨，因此骨髓成骨在其骨折愈合中发挥主要作用;二是利用骨髓填充骨折间隔，能促进微血管增生，形成新生肉芽，初步建立骨连接。采用该术式治疗在手舟骨陈旧骨折，具体方法是:在术中C臂X线透视引导下，避开桡动脉腕背支等血管，以穿刺针经皮穿至骨不连部位，并彻底搔刮，而后一般在髂嵴部做骨穿，取自体红骨髓，注射至骨不连部位，术后予以腕关节功能位石膏固定。宋一平等［17］认为术中应用C臂准确定位、彻底的搔刮及术后管形石膏的牢靠固定是治疗成功的关键，应用该法治疗11例陈旧性手舟骨骨折，经3～12个月的随访观察，发现均在8周内骨痂形成，3个月骨折愈合。梁雨田等［18］建议注射足量的红骨髓(10～15 ml)以达到治疗效果。而刘东海等［19］将该方法作为常规内固定术后的辅助治疗，分次进行注射，也获得了良好的预后。

4 桡骨远端楔形截骨术

手舟状骨骨折发生后未得到及时、适当的处理，易发生舟骨的不愈合、缺血性坏死，临床上主要表现为长期的疼痛及腕关节的功能障碍，这时为缓解临床症状主要处理方法有单纯的舟骨切除、近排腕骨切除、桡骨茎突切除等，但因以上方法对今后腕关节的功能有所影响，而不易为患者所接受。此时，即可采用桡骨远端楔形截骨术，术中做两条截骨线:一条位于桡骨茎突近端约1．5 cm处，截骨方向与桡骨远端关节面平行，另一条位于前者近端0．5～1．0 cm处，方向与桡骨纵轴垂直，两线约在下尺桡关节中心处汇合，截骨后桡偏使截骨处对合，以克氏针固定，术后石膏固定。此种截骨一方面使舟骨与桡骨之间间隙增宽，不但舟骨受压减少，减少了桡舟关节关节面的碰撞，从而缓解了临床症状，而且关节内压的降低有利于血液循环的重建;另一方面保留了桡骨远端关节面的完整，且使关节面变平，这样既有效预防了术后骨关节炎的发生，又增强了骨折部位的稳定性。杨保东等［20］报道19个病例，术后1年腕关节功能皆得到明显改善。孙继飞等［21］应用该方法治疗123例舟骨骨折不愈合，疗效满意。

5 舟骨切除加月头或月头三角钩关节融合术

月头三角钩关节融合术又称为四角融合术，Wyrick等［22］首次命名。Watson等［23］首次将其应用于部分腕骨融合手术重建腕关节功能。该术式常联合舟骨切除主要用于治疗各种原因引起的舟月进行性塌陷 (SLAC)，目前也代替传统的近排腕骨切除术用于治疗手舟骨骨不连进行性塌陷(SNAC)［24］。朱跃良等［25］用尸体腕关节标本实验，对相同适应证应用四角融合术、舟三角骨切除加头月骨融合术、近排腕骨切除术，在生物力学方面比较，证实以四角融合术对腕关节的应力影响最小。王立等［26］也通过实验研究证实了舟骨切除加四角融合术对腕关节的应力影响与正常腕关节相比变化不大。四角融合术常用的内固定方法有克氏针、Herber螺钉、U形钉等。近年来国际上对于局限性腕骨融合钢板(Spider钢板)的研制及应用逐渐增多，但临床治疗效果有明显差异，并发症较多［27－29］。而记忆合金因其可靠的固定，相对简单的操作，而初步应用于四角融合术，效果良好，得到一些学者的肯定［30，31］。

综上所述，临床治疗陈旧性手舟骨骨折方法，可单独应用其中之一，也可联合使用，应根据具体的情况而选择。根据Herbert分型，对于D1型，即稳定性骨折，一般选用切开植骨加Herbert钉固定术，也可采用自体红骨髓注射移植，或者两者联合使用，亦可获得良好效果;对于不稳定的D2型骨折，因骨折易发生背向成角等移位或形成假关节，因此一般首选切开复位植骨加加压内固定术，防止骨折区向其周边区域进一步发生囊变、缺血坏死;对于D3、D4型，治疗重点应以建立血液供应、促进骨折愈合为重点，可采用带血管蒂的骨膜瓣移植术，可联合自体红骨髓注射移植术［32］，或配合可吸收螺钉等内固定治疗［33］，疗效满意。如果因治疗不及时等原因导致舟骨缺血坏死并进一步发展，引起舟骨骨不连进行性塌陷(SNAC)或腕部创伤性骨关节炎，则应选用姑息手术方式。目前临床上多选用桡骨远端楔形截骨术、舟骨切除加四角融合术，替代了近排腕骨切除术等传统术式，减少对腕部解剖结构的破坏，缓解疼痛等临床症状及改善腕关节功能。

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