背阔肌皮瓣治疗胸腰段骨折术后感染的应用

褚会军 焦弘升 于景川 牛志强 刘文章 郭家全 郭振中 索赛

胸腰段是脊柱椎体骨折最好发的阶段，近年来采用后路复位椎弓根钉内固定手术治疗均取得较好临床疗效，但对于术后发生感染的治疗，临床上比较少见，我科应用背阔肌皮瓣治疗此类患者10例，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2007年3月至2010年4月，采用背阔肌皮瓣治疗胸腰段骨折术后感染病例10例。其中男8例，女2例;年龄20～52岁，平均年龄32岁;发生感染时间:术后2～9个月，平均时间 4．5个月;入院后化验血沉15～60 mm/h，平均28 mm/h，C-反应蛋白阴性7例，阳性3例，10例均有窦道，全部行分泌物细菌培养，阴性6例，阳性4例，其中表皮金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌各2例。X线片显示:骨折椎体复位良好，椎弓根钉位置正常。

1．2 手术方法 入院后患者均行内固定物取出扩大清创，创面大小18 cm ×3．5 cm ～9．0 cm ×2．0 cm，经换药，应用活血药物，敏感抗生素9～15 d后，创面缩小，肉芽新鲜，感染控制，细菌培养呈阴性时，行背阔肌皮瓣转移修复术［1，2］。

患者在全麻下，取俯卧位进行手术。依据创面的大小、形状、深度在创面同侧设计背阔肌皮瓣，一般情况下肌皮瓣与创面相连。切开皮肤和皮下组织，在背阔肌外缘切开深筋膜，由外向内钝性分离背阔肌，直至背阔肌在脊柱旁的腱膜起点，将其切断，使背阔肌连同浅层皮肤一起向后正中线创面移位，无张力缝合固定，修复创面。肌皮瓣切取面积20 cm×26 cm～12 cm×24 cm，注意术中所见脊柱旁背阔肌节段性血管，避免损伤;背阔肌与浅层皮肤切勿剥脱分离。创面Ⅰ期闭合，健侧放引流管1根，皮瓣供区采用游离中厚皮片覆盖。

1．3 术后处理 术后患者采取俯卧或侧卧位，及时更换敷料，避免肌皮瓣血管蒂受压;戒烟酒，注意保暖，常规应用解痉、抗凝及抗生素药物7～10 d。密切观察肌皮瓣颜色、温度、肿胀及毛细血管返流情况，及时发现并处理血管危象［3］。术后48 h内拆除引流管;12 d拆除缝合线;5～7 d拆除供区游离中厚皮片移植打包缝合加压敷料。术后患者卧床1～3个月，期间加强腰背肌的功能锻炼康复。

2 结果

本组术后9例患者背阔肌皮瓣顺利成活;1例术后4 d发生肌皮瓣远端浅层皮肤坏死，经清创换药，应用抗凝、解痉活血药物以及橡皮生肌膏和珍珠粉治疗后愈合良好。供区游离植皮成活好，均Ⅰ期愈合。术后10例均获得随访，随访时间10～32个月，平均19个月，转移肌皮瓣外形、质地和感觉恢复满意，依据MSS功能评分，上肢及脊柱功能正常。

3 讨论

背阔肌为三角形阔肌，是人体最大的阔肌，位于腰背部和腋部。它为多源性血供肌肉，主要营养动脉为胸背动脉，它从肩胛下动脉发出后向稍上方分为内、外侧支，供养肩胛线以外2/3的部分，以内的肌腹和腱膜主要由来自肋间血管和腰血管的节段血管。内、外侧支在肌肉内的分支与其有着广泛的吻合，背阔肌表面皮肤由胸背动脉分出的皮动脉、肋间动脉、腰动脉的后支以及外侧皮支在皮下相互吻合成网，同时胸背静脉、神经与动脉伴行，构成血管神经束［4］。

经本组病例证实，背阔肌皮瓣转移修复术优点:(1)背阔肌位于腰背部和腋部，位置较隐蔽，美观好。(2)背阔肌皮瓣血管神解剖恒定，有明确的寻找标志，容易解剖显露，易于切取。(3)背阔肌皮瓣面积大，转移覆盖范围广，作为供肌有较大的灵活性，为手术设计提供有利条件。(4)背阔肌的功能是使臂内收、内旋和后伸，作为肌皮瓣切取后，其功能可由胸大肌、大小圆肌、肩胛下肌和三角肌等适当代偿，不会造成明显的功能影响。但如果全部切除可能会有上肢肌力减弱。(5)胸背血管和胸背神经是背阔肌特有的一束长而位置恒定的主要血管神经蒂，有利于肌皮瓣向各方牵拉和旋转;内、外侧支在肌肉内的分支有明确分布区域，可利用其分支为血管神经蒂作局部的肌皮瓣，并且它与节段性血管分支有丰富的可靠的吻合，扩大了血供的范围，手术成功率高，风险小［5］。因此，采用背阔肌皮瓣治疗胸腰段骨折术后感染是一种较好方法。

本组术后1例出现肌皮瓣远端浅层皮肤坏死，我们认为:背阔肌的肌皮血管在肌质及其浅层吻合丰富，侧支循环良好;但在腱膜及其浅层吻合较差，侧支循环不佳，尤其是靠近后正中线和下部的皮肤血供较差，容易边缘坏死。为避免术后肌皮瓣坏死，治疗中应注意以下两方面:(1)术前设计肌皮瓣要规范、合理、遵循组织解剖科学，切取肌皮瓣时动作应轻柔，避免肌皮瓣供应血管内膜损伤后微血栓形成，切勿伤及节段性血管;肌皮瓣移位时，无张力缝合固定修复创面［6］。(2)术后患者采取侧卧或俯卧位，及时更换敷料，禁忌环裹，避免肌皮瓣受压，戒烟酒，注意保暖，解痉、抗凝、镇痛及抗菌药物应用，防止血管痉挛致肌皮瓣坏死，健侧肌皮瓣颜色、温度、肿胀及毛细血管返流情况，及时发现并处理血管危象［7，8］。

1 邵建萍，周电刊．腰椎间盘术后椎间隙感染临床分析．中华医院感染学杂志，2002，12:366-367．

2 张志平，廖琦，李勇，等．成年人原发性腰椎间隙感染4例报告．江西医学院学报，2005，45:1912-1921．

3 李月琴，王芳民．皮瓣移植的24例观察护理．实用新医学，2007，8:1116-1117．

4 钟世镇，徐达传，丁自海主编．显微外科临床解剖学．第1版．济南:山东科学技术出版社，2000．125-128．

5 范启申，王成琪主编．现代骨科显微手术学．第1版．北京:人民军医出版社，1995．255-259．

6 胥少汀主编．骨科手术并发症预防及处理．第1版．北京:人民军医出版社，2003．200-201．

7 李志安，李振武，姬林松．带远端腓肠神经血管束腓肠肌肌皮瓣推进修复跟部皮肤及跟腱缺损．中国修复重建外科杂志，2010，24:1279-1280．

8 彭智，贾振华，黄海华，等．应用小腿内侧逆行带蒂皮瓣修复足底皮肤缺损．中华显微外科杂志，2011，34:31-33．