胡蜂蛰伤致多脏器功能障碍综合征行杂合肾脏替代治疗的护理体会

刘 念，吴健谊

（宜昌市中心人民医院血液净化科，湖北 宜昌 443003）

杂合肾脏替代治疗（HRRT）是一类血液净化模式的总称，即将血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、血液透析等血液净化模式相结合的治疗方法[1]。本科室针对21例胡蜂蛰伤致多脏器功能障碍综合征的患者，除常规治疗和护理外，还进行杂合肾脏替代治疗和护理，收到满意效果，现将护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科室2009年4月至2010年6月共收治21例胡蜂蛰伤致多脏器功能障碍综合征患者，其中男性8例，女性13例。患者均有胡蜂蛰伤史，均出现不同程度的全身及巩膜黄染，头部及躯干四肢可见暗红色蜂蜇伤口，伤口最少5处，最多42处。体格检查结果：体温36℃～37.2℃、脉搏90～106次/min、血压 100～117/69～98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志均清楚。蜂蜇伤6～23 h后入院，17例小便量处于少尿状态且呈酱油色，4例小便处于无尿状态。肾功能检查结果：尿素氮（BUN）15.98～26.3 mmol/L、肌酐（CR）238.1～658 mmol/L。诊断为急性肝损伤、急性肾损伤、呼吸衰竭、急性心肌损伤、急性溶血、急性肺水肿。

1.2 治疗方式 遵医嘱，给予伤口清创处理、护肝、抑酸、抗过敏、碱化尿液、抗感染、激素等对症支持治疗，并于当日行右侧股静脉置入双腔透析导管，采取HRRT[HP+PE+连续性静静脉血液滤过(CVVH)+持续低效透析(SLED)]干预模式。在进行HP、PE、CVVH治疗时，均采用百特Aquarius机器。血液灌流治疗时采用珠海丽珠公司生产的230树脂灌流器，并将血泵流速控制在180～200 ml/min。血浆置换分离器使用费森尤斯血浆滤过器（Plasma FluxP2dry），膜面积为0.6 m2。置换液为新鲜血浆约2 000 ml，血泵流速在120～150 ml/min，每小时血浆置换量约1 000 ml。在进行连续性静静脉血液滤过时，采用滤器为费森尤斯AV600，膜面积为1.5 m2，置换液为金宝AK200机器在线生产的无菌液体，血泵流速在200～250 ml/min，每小时置换量在3 000～4 000 ml，持续72～168 h。病情好转后，治疗方式改为缓慢连续性超滤（SLED）。该方式采用金宝AK200机器，透析器为旭化成18 U，膜面积为1.8 m2，透析液流速300～500 ml/min，血泵流速在180～200 ml/min，隔日治疗，每次治疗时间持续6～8 h。

1.3 透析过程中的护理

1.3.1 透析导管护理 每次护理双腔透析导管前要检查导管与皮肤固定是否牢固，并检查置管口是否有红肿、渗血、分泌物等异常情况。换药时以置管口为中心，用0.5%碘伏呈环形消毒，消毒直径大于10 cm[2]。消毒导管管腔口后，抽出导管内肝素盐水并观察有无血凝块。在装卸管路接头时要特别注意无菌操作，并用无菌纱布包裹接头处。治疗过程中遇到血流量不足需要对导管进行调整时，应戴无菌手套，一手固定导管缝针处，一手转动导管180°～360°，使导管与股静脉走向平行，避免贴壁现象，纠正血流量不足问题。

1.3.2 严密监测生命体征和中心静脉压 蜂蜇伤致多脏器功能障碍的患者要严密监测血压、血氧饱和度、心率的变化。治疗中，每30 min测量血压一次。一旦患者血压偏低或呈下降的趋势，应立即降低超滤量或停止超滤；如血压仍不升，请遵医嘱使用升压药或补入适量生理盐水。如果机器监测显示患者血氧饱和度持续在40%～60%，患者在进行CT检查后发现肺部大量积液，影响正常通气，导致血氧饱和度低。此时需要定时抽取动脉血液，监测其血氧含量值。并通过增加超滤量及延长连续性血液滤过时间以排除肺脏内的积液，改善患者血氧含量，减轻肾脏再次损伤。除此之外，由于患者出现急性肾损伤，需每小时监测中心静脉压。根据患者中心静脉压、血压、每日出入量随时调整超滤量。由于蜂蜇伤致多脏器功能障碍综合征的患者，对病原菌抵抗力弱，容易感染，会使病情加重，因而需每4 h监测体温一次，观察有无感染迹象，以便提早采取抗感染措施。

1.3.3 定时监测血糖、血钾的变化 我院采用的透析液及置换液都是无糖低钾型（钾离子2.0mmol/L），对于进行CVVH和SLED治疗的患者，要求每2h抽血查看血糖及血钾值，并根据血糖值高低适度增减胰岛素的用量。如血钾值低于3.5mmol/L，需要在置换液中按一定的比例(每4 L置换液加入3～6 ml 10%氯化钾)加入10%氯化钾，以提高患者血钾含量，保证患者电解质平衡。

1.3.4 预防出血 蜂蜇伤患者存在急性肝功能损害、凝血功能障碍。在行血液灌流和血浆置换的治疗过程中，需要使用一定剂量的肝素，并重点观察患者口腔、鼻腔、置管处等部位有无出血。如果以上部位有出血应减小肝素用量，同时应密切观察血液灌流器、血浆分离器、血管路有无凝血先兆。在治疗结束时使用相应剂量鱼精蛋白中和肝素。治疗期间，每日观察患者血色素、网织红细胞、胆红素数值和尿液颜色，并注意患者溶血有无改善，需要时输入血细胞纠正溶血性贫血。

1.3.5 预防凝血 由于其中16例患者出现黑便及消化道出血症状，或处于月经期，于是采取无肝素CVVH及SLED治疗方式。在治疗过程中，操作者应严密观察静脉压、跨膜压、滤前压、超滤分数等数值。如果数值每小时呈递增趋势，提示要严密观察滤器及管路的凝血情况。可采取方法一：每30～60 min冲盐水100～200 ml，并观察滤器及管路凝血情况；方法二：用手电筒观察静脉壶内是否有呈灰白色区域，此灰白区域即为形成的血栓。必要时进行更换管路及滤器。在无肝素治疗期间，禁止在动脉管路上输入血制品和脂肪乳剂，防止凝血。

1.3.6 预防变态反应 在进行血液灌流或血浆置换治疗时，有2例患者出现寒战、胸闷、皮肤瘙痒等过敏症状。遵医嘱，立即静脉注射地塞米松5～10 mg，并给予氧气吸入。经过10～15 min患者症状得到缓解。特别注意在进行血浆置换之前，应认真核对血型并常规给予地塞米松5～10 mg和10%葡萄糖酸钙20 ml静脉注射。

1.4 基础护理

1.4.1 心理护理 由于被胡蜂蛰伤的患者主要来自山区，因无法承担高额治疗费用而产生焦虑；与此同时，由于患者病情不稳定或进行性加重，需要接受血液净化治疗，会让患者及其家属更加感到恐惧、失望。作为护理人员应及时疏导患者及其家属心理障碍，耐心为家属讲解治疗方案和有关血液净化治疗的注意事项，以取得患者家属信任，增强治疗信心。

1.4.2 皮肤护理 胡蜂毒素属于弱碱性，因此伤口处需用弱酸性溶液冲洗。冲洗后，需用碘伏消毒伤口并涂抹蛇药片。每日观察伤口处愈合情况，特别是头部蛰伤处，容易形成脓肿。在患者进行长时间的血液净化治疗期间，应定时翻身检查皮肤情况，预防压疮发生。

2 结果

经39～62 d治疗后，21例患者中16例患者病情好转出院，2例患者因经济原因自动放弃治疗，2例患者在蛰伤23 h后由当地医院转送入我科治疗，抢救不到2 h因急性肺水肿死亡，1例患者经治疗后各项指标基本达标，因经济原因主动要求回当地医院继续治疗。该患者在3 d后因肌酐903 mmol/L再次入住本科室进行治疗，进行肾穿刺活检病情诊断为慢性肾功能不全。

3 讨论

蜂蜇伤多发生在山区，夏秋季常见。蜂毒属于神经和血液毒素，主要含有组胺、5-羟色胺、透明质酸酶等，有导致出血、溶血的作用。一旦蜂毒进入体内后，血小板、血管内皮细胞发生中毒损害，导致微循环障碍，最终可导致多脏器功能障碍综合征[3]。对于重度蜂蜇伤患者应尽早行杂合肾脏替代治疗。其中，血液灌流可以清除脂溶性或与蛋白结合的毒素；血浆置换可以清除病理血浆或血浆中的病理成分（如自身抗体、免疫复合物、蛋白质结合的毒素等）并补充正常血浆成分；连续性静静脉血液滤过治疗的血流动力学稳定，能清除水分及中大分子毒素，维持患者体内电解质平衡；持续缓慢低效透析治疗同样具有血流动力学稳定，能清除水分及小分子毒素的作用。然而，杂合肾脏替代治疗模式多样，需要专科护士全程操作、观察、护理，精湛的护理技术、严谨的操作方法是完成杂合肾脏替代治疗的基础。

[1]张 凌,曹 钰,付 平,等.杂合肾脏替代治疗在蜂蜇伤致急性肺水肿合并急性肾损伤中的应用[J].中国血液净化,2011,10:10-14.

[2]陈 懿,秦 敏,洪 芸.连续性血液净化治疗蜂蜇伤致急性肾功能衰竭的临床观察与护理体会[J].华西医学,2009,24（6）:1562-1564.

[3]周海银,王兴勇,王晓刚.连续性血液净化治疗蜂蜇中毒致MODS 31例[J].医学信息,2011,24(4):1929-1931.