留置胃管患者非计划性拔管的原因分析与对策

2013-04-08郭彩霞

海南医学 2013年4期

郭彩霞

（上海中医药大学附属曙光医院十一区，上海 200021）

非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。研究表明意外脱管的发生率由高至低分别为胃管、气管插管、静脉插管、导尿管、引流管[2]。胃管是临床各科最为常见的导管之一，在患者胃肠减压以及鼻饲营养等的过程中都起着至关重要的作用。胃管非计划性拔管不仅增加了患者的痛苦和再次插管的风险，延误病情，增加患者的医疗费用，甚至导致死亡。因此，对留置胃管非计划性拔管的发生原因及对策的研究有着重要意义。

1 胃管非计划性拔管的原因

1.1 患者方面

1.1.1 舒适改变留置胃管是一种侵入性操作，胃管对咽喉部的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多等不适，而且禁食水致咽喉部干燥，分泌物容易黏稠难于咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况[3]。有关资料统计98%的留置胃管患者感觉鼻咽部不适、恶心，自拔管发生率一般为16%[4]。胃管留置患者长期禁食、胃管刺激胃黏膜、术中牵拉脏器均可以造成患者胃部不适，如烧灼感、恶心、呃逆等。胃管刺激局部黏膜致出血、溃疡等并发症，也是患者拒绝放置及自行拔管的原因之一[5]。还有部分患者因反复咳嗽，恶心、呕吐，将胃管咳出或呕出[6]。

1.1.2 年龄因素赵清丽等[7]研究表明非计划性拔除胃管的意外事件中，老年人的发生率为58%。因为老年人情绪不稳定、固执和适应性差等，置管不适无法忍受时就可能自行拔管。而且老年患者在睡与醒交替期容易出现恍惚状态，增强对异物刺激的敏感性，产生一过性认识混乱并发生不稳定行为[8]。

1.1.3 认知不清通常当班护士是在术前0.5～1.0 h向患者宣教留置胃管的相关知识，这时患者精神紧张、精力多不集中，从而影响了宣教效果，致使患者对留置胃管的目的及重要性不了解，从而造成自行拔管[8]。还有的患者因拒绝治疗而拔出胃管[6]。

1.1.4 意识状况 Moons等[9]的研究显示：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高，GCS指数在8分以上的患者为UEX的高危人群。刘玥妨等[10]研究的4例胃管滑脱中有2例脑出血昏迷患者烦躁，将胃管拔出。钱淑清[11]指出非计划性拔管发生率夜间高于白天，由于夜间迷走神经兴奋，心率降低，呼吸频率减慢，肺泡通气不足，血氧饱和度比清醒时低，容易出现头痛、烦躁、幻觉等精神症状。绝大多数患者是在夜间睡眠状态时，无意识地拔除胃管，醒后对拔管行为不知。

1.2 医护方面

1.2.1 宣教不到位医护人员没有耐心、细致地向患者及家属解释留置胃管的目的、重要性，没能教会患者保护胃管及应对胃管留置期间不适的方法[6]。个别护理人员在与患者交流过程中过多的使用医学术语，存在沟通障碍，造成患者对置管的重要性不清楚而导致非计划性拔管[12]。

1.2.2 缺乏适当的肢体约束万建红等[8]研究的脱管病例中，有2例在术后麻醉清醒初期返回病房，未给予适当的肢体约束，患者烦躁不适将胃管强行拔管。少数患者由于护理人员约束四肢时操作不正确，患者烦躁挣脱约束带，也是导致拔管的重要原因之一[12]。国外有研究表明，对身体的约束还可能增加非计划性拔管事件的发生，这是由于约束可能造成患者身心疲惫，产生愤怒情绪，从而行为失去理智，躁动不安而拔管[13]。在发生非计划性拔管的调查人群中，约束者占47%～67%[14]。护理人员正确使用约束显得尤为重要。

1.2.3 胃管固定方法不妥，操作不当传统固定胃管的方法是置入胃管后分别用胶布将其固定于鼻翼和脸颊处[15]。但由于局部皮肤油脂分泌旺盛，容易使固定胃管的胶布失去粘性，护士在巡视时未及时发现、妥善固定致使非计划性管道脱出[16]。而且传统方法固定胃管需反复更换胶布，增加意外脱管的风险和护理人员的工作量[17]。另外，护理操作不当，如翻身、协助坐起拍背、活动时，未将导管预留出足够的长度，易使胃管受牵拉脱出[8]。

1.2.4 巡视不到位、人员经验不足工作忙、人员较少的中午及夜间是发生非计划性拔管较多的时刻，多由于当班护士忙于执行本班的治疗，或放松了对睡眠状态的患者存在意外拔管危险的警惕，而未主动加强巡视所致[7，12]。也有研究认为非计划性拔管与护理人员经验不足、责任感不强有关，而与护理的工作量无关[18]。

1.2.5 缺乏拔管的评估意识范河谷等[2]研究的病例中非计划性拔除胃管的为26例次，其中有6例没有重置胃管；刘小春[18]研究的病例中有5例发生非计划性拔除胃管，均未再次置管。由此可见，医护人员的拔管评估意识有待加强。

2 护理对策

2.1 做好心理护理和知识宣教留置胃管前应告知患者及其家属置管的目的、方法、必要性，操作中的配合，置管后教会患者日常的护理及妥善固定胃管的方法，做好心理护理，消除患者的恐惧心理，取得患者的配合[7，19]。对患者置管后的不适感受，表示理解和同情，增强患者战胜疾病的信心，鼓励患者自我应对不适的行为，提高对留置胃管的耐受力[18]。

2.2 妥善固定胃管胃管插好后常规是用胶布固定于鼻翼两侧及面颊部，护理过程中由于胃管比氧气管更粗更硬，固定的胶布容易松脱，导致胃管有滑脱的危险。刘小春[18]、孙文霞等[20]采用胶布交叉固定法：取长8 cm，宽2.5 cm医用胶布，在长3 cm处分别剪开1/3，将胶布长端绕鼻导管一周固定，将胶布短端剪成头颈形贴在鼻翼上，面颊部取长8 cm，宽1.25 cm的胶布，对折绕鼻导管1周，对粘后分开，两端贴于面颊部。黄银英[21]通过实践认为，3 M公司生产的透明高强度外科胶布切成蝶形固定胃管于鼻翼，再用另一条胶布固定胃管于耳廓前后，能保留胃管合适的弧度，使患者舒适且固定牢固。印锦等[22]在胶布交叉固定法的基础上加用一根长约1 m的线绳对折并绕胃管根部一周，将线绳从对折处穿出形成一结，然后将线绳两断端分开绕胃管一周并打结固定，再绕过头部后方打活结。这种方法有效的降低了非计划性拔除胃管的发生。另外还有研究发现，采用胶管加寸带法[23]、三打结加三胶布[24]固定法的固定效果较好。

2.3 舒适护理在胃管留置期间常规做好患者的口腔、鼻腔护理，增进患者的舒适感。针对患者出现干痛、黏膜破溃，每日数次给予温开水含漱，石蜡油涂口唇，必要时给予雾化吸入[6]。王金金等[25]在研究中给予观察组常规护理的基础上增加氧气雾化吸入，雾化液采用沐舒坦注射液30 mg加生理盐水5 ml，氧流量调至6～8 L/min，2次/d，20 min/次，持续至拔除胃管，结果与给予常规护理的对照组相比，患者的不适发生率降低了74.3%，患者自行拔管率降低了20.3%。张明珍等[26]用自制的中药雾化液（金银花10 g、甘草10 g、薄荷5 g、加500 ml煎成250 ml，滤过后备用）每4 h喷喉1次，或感觉喉咙干疼时即喷，直至拔管，这种方法防治留置胃管所致咽喉部不适，副作用小，价格便宜，操作简便安全。患者留置胃管期间还可以每日2次用注射器向患者置胃管的鼻腔滴入适量的液状石蜡[27]，或者每6 h给予2%利多卡因喷雾1次，提高患者的舒适度，降低自行拔管和并发症的发生率[28]。

2.4 适当的肢体约束对有拔管倾向、烦躁不安及全麻未清醒前的患者，可给予适当的肢体约束[8，19]。必须注意的是约束前一定要向家属说明其原因和目的，取得家属理解和配合的情况下才可以施行，以避免不必要的误会。注意观察约束肢体的情况，避免约束过紧造成患者不适或影响肢体血液循环，约束过松则达不到约束效果。

2.5 合理使用镇静剂术后躁动的留置胃管患者，遵医嘱静脉给予镇静剂（如异丙酚、咪达唑仑等），可减轻患者不适感，避免躁动时自行拔除胃管[7]。对因伤口疼痛或置管不适引起的情绪激动、烦躁不安者，可适当使用镇痛、镇静剂，消除患者紧张的心理，减轻疼痛和不适，有利于患者积极配合治疗[19]。护士应密切观察患者的不适反应，及时提醒医生调节镇静剂的用量。

2.6 合理配置人力，加强人员培训病区护士长应当根据病区护理工作量情况，及时调整人力资源。在交接班、中午和夜间以及护理人员少工作量大的情况下，可以利用晚间护理这一时段，对留置胃管的目的及注意事项做进一步宣教，发现患者不适或胃管固定不妥及时处理。医院管理部门应为临床提供充足的人力资源，减少因人员不足巡视不到位的情况[7]。加强对护理新职工的业务培训和在职护士责任感的教育，完善交接班制度[18]。鼓励护理人员不断学习，及时更新信息，了解护理学科发展新动向，掌握非计划性拔管风险评估技巧[7]。另外，加强护士拔管评估能力和意识的培养，可以提醒医生在适当的时候拔管，从而减轻患者痛苦[29]。

3 小结

对于手术患者，胃管非计划性拔管可能因再次盲目置入导致吻合口破裂出血、吻合口瘘等；对于胃管鼻饲或者胃管中残留有液体的患者，由于没有专业人员的指导，胃管内的液体往往会误吸入气管，导致窒息或者肺部感染，从而加重病情，相应的住院费用也会增加。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，非计划性拔管患者若处置不当还可能引发医疗纠纷。充分认识胃管非计划性拔管的危险因素，及时采取积极有效的护理防范措施，制定科学的风险应急预案是保证患者置管安全、降低非计划性拔管发生率的有效手段。在当前全面施行优质护理服务的新形势下，这也必将成为评价护理工作质量的重要指标。

[1]Epstein Sk,Nevins ML,Chung J.Effect of unplcnned extubation on outcome of mechanicd ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1912-1916.

[2]范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报,2002,9（6）:34-36.

[3]张明珍,范成荣,瞿秀琴.中药喷雾法在留置胃管护理中的临床应用研究[J].中国校医,2009,23（6）:710-712.

[4]钱国辉.胃肠减压患者的胃管情况调查及护理对策[J].现代医学卫生,2004,20（12）:1099.

[5]朱安琼.长期留置胃管病人护理方法的探讨[J].四川医学,2006,27（4）:432.

[6]于冬芳,章玉英,李疆.胃癌术后非计划性拔出胃肠减压管的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2009,24（18）:1710-1711.

[7]赵清丽,刘霞,赵静.非计划性胃管拔管的原因分析与护理[J].护理研究,2010,24（7）:1936-1937.

[8]万建红,万建云,张敏,等.留置胃管护理方法的改进[J].护理学杂志,2005,20（2）:49-50.

[9]Moons P,Sels K,De Becker W,et al.Development of a risk tool for deliberate self2extubation in intensive care patients[J].Intensive Care Med,2004,30(7):1348-1353.

[10]刘玥妨,梁振亚,鄂淑云.老年患者留置胃管护理体会[J].中国现代药物应用,2010,4(5):184-185.

[11]钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究,2005,19(3下半月版):480-481.

[12]王惠.留置胃管患者非计划性自行拔管的相关因素分析及对策[J].华西医学.2009,24(8):2183-2185.

[13]Ayman K,Ron B,Claudio M.Unplanned extubation in the ICU:Impact on outcome and nursing workload[J].Ann Thorac Med,2006,1(2):71275.

[14]Birkett KM,Southerland KA,Leslie GD.Reporting unpl cnned extubation.Intensive and Criticd care Nursing[J].Intensive Crit Care Nurs,2005,21(2):65-67.

[15]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:210.

[16]闫素云.改良留置胃管法的临床应用效果观察[J].全科护理,2010,8(3A):626-627.

[17]吕娟,祝贺.改良鼻胃管固定方法介绍[J].护理研究,2007,21(12):3107.

[18]刘小春.食道癌根治术后胃管非计划性拔除的护理对策[J].微创医学,2007,2(5):501.

[19]林珊瑚,刘巧珍,杨青.留置胃管非计划性拔管原因与对策[J].中国医学创新,2008,5(34):21-22.

[20]孙文霞,赵香兰,董颖.胃管固定的方法改进[J].护理研究,2006,20(3):725-726.

[21]黄银英.留置胃管固定方法的研究进展[J].海南医学,2011,22(22):147.

[22]印锦,王俊兰.食管癌围手术期的胃管护理[J].当代护士:学术版,2011,3:119-120.

[23]郭忠华.传统留置胃管固定方法与新式留置胃管固定方法的探讨[J].中外健康文摘,2009,B卷(36):31.

[24]李剑嫦.胃肠减压病人胃管的护理[J].国际医药卫生导报,2006,12(11):99-100.

[25]王金金,祁青争.雾化吸入改善留置胃管患者咽喉部不适的效果[J].实验临床医药杂志,2010,14(2):42-43.

[26]张明珍,范成荣,瞿秀琴.中药喷雾法在留置胃管护理中的临床应用研究[J].中国校医,2009,23(6):710-712.