血小板的制备与临床应用进展

卢 平

（广西壮族自治区血液中心，广西 柳州 545005）

血小板是参与人体止血及血液凝固过程中不可缺少的细胞成分，其在减少外科手术中出血及术后渗血中具有不可替代的作用[1]。1960年以来，因血液分离技术的进展和塑料采血袋的使用，特别是血细胞分离机的应用，血小板输血技术飞速发展，成为现代成分输血的重要内容[2-3]。随着医疗技术水平的提高及输血医学的发展，临床上血小板的使用呈明显增长趋势，已成为肿瘤、恶性血液病、骨髓衰竭等疾病及外周造血肝细胞移植患者治疗的一个重要手段[4]。现就血小板的制备、保存、输注、临床应用情况做以下综述：

1 血小板制备与保存

1.1 血小板制剂 血小板制剂可以通过全血分离技术制备成份血，也可以利用血细胞分离机直接采集单采成份血。手工分离技术制备血小板也称浓缩血小板，常用的制备方法一般有两种，主要为富血小板浆法（PRP）及白膜法（BC）[5]。由新鲜采集全血于4～6 h内经轻离心制成富含血小板血浆，再把富含血小板血浆重离心，分出上层少血小板血浆至另一袋，原袋留下少量血浆即制成浓缩血小板；或先沉降全部血细胞，回收上清血浆和白膜，再沉降白膜中红细胞和白膜，收获上清即为浓缩血小板。一般由200 ml全血制备分离的血小板为1个单位，每单位所含的血小板≥2.0×1010/25～30 ml；由400 ml全血制备分离为2个单位，所含的血小板的浓度≥4.0×1010/50～60 ml[5]。手工分离制备的多人份混合浓缩血小板制剂，白细胞、红细胞混入量多，输注后大大增加了非溶血性发热反应和同种免疫等不良反应的机会[6]，增加患者输血风险，临床输注还要进行配血试验，增加工作量，目前临床逐步由单采血小板制剂所取代。由血细胞分离机直接从献血者体内收集的血小板制剂即机采血小板，每人份所含的血小板浓度为≥2.5×1011/250 ml；机采血小板是从单一献血者体内采集而来，具有纯度高、无白细胞污染、红细胞含量低等特点，能有效地减少因输注血小板而产生的同种免疫反应，使得其迅速在世界范围内广泛推广应用[7]。

1.2 血小板的保存 手工分离浓缩血小板和机采血小板采用室温（22±2）℃、连续轻轻震荡的方法保存，震荡频率以50～60次/min为宜，可防止血小板聚集，保持血小板的活性。国家标准规定手工分离浓缩血小板保存时间不超过24 h，机采血小板保存时间是5 d[8]。冰冻血小板由新鲜血小板采集后，立即在无菌条件下将二甲亚砜（DMSO）缓慢注入到血小板制剂中（终浓度为5%），迅速置于-80℃以下冰箱保存[9]。其具有良好的止血效果，不良反应少、安全、快捷、疗效好[10]；冷冻血小板的保存期一般为1年。冷冻复苏过程有部分血小板受伤损失，每人份冷冻前治疗量血小板计数最好≥2.7×1011/L，使用时置于38℃～42℃恒温水浴箱中速融并于2 h内输完[11]。

2 血小板输注适应证与方法

2.1 血小板生成数量障碍[12]手术患者：血小板计数＞100×109/L，可以不输注血小板制剂；血小板计数＜50×109/L，应立即输注血小板制剂，使患者血小板计数升至50×109/L以上才能实施手术；血小板计数50～100×109/L，应根据患者的具体情况决定是否需要输注血小板制剂；通常实施头颅、眼部以及脊柱等部位手术，患者血小板计数须＞100×109/L；实施上腹部手术，患者血小板计数须＞70×109/L；实施产科手术，患者血小板计数应＞50×109/L。非手术患者：血小板计数＞50×109/L，可以不输注血小板制剂；血小板计数＜10×109/L，伴有或不伴有龈血、尿血、便血等严重出血，应立即输注血小板制剂；血小板计数10～50×109/L，伴有皮肤瘀点、瘀斑等，应根据患者的具体情况决定是否需要输注血小板制剂。

2.2 血小板功能障碍 血小板计数虽然正常，但有功能障碍时，也就是说倘若术中或疾病诊治过程中出现不可控渗血，确定是由于血小板功能障碍所致，不管血小板计数是多少，均应立即输注血小板制剂。

2.3 输注剂量与方法 血小板第一次可输注2单位/10 kg体重，输注后根据血小板计数增加情况和临床情况决定往后的输注计划，输入的血小板存活期一般为5 d，故2～3 d输注1次较好，直到出血停止。机采血小板由于浓度高，成人每次输注一人份，儿童根据临床病情适当减量。有报道认为：新生儿血小板减少有发生颅内出血的危险，因此预防性血小板输注的临界值为血小板数＜30×109/L；伴有较大出血危险因素时，如患儿体重＜1 000 g，预防性血小板输注的临界值为血小板数＜50×109/L[12]。血小板有ABO抗原，应给ABO相容的患者输注。无红细胞Rh血型系统，故献血者与患者红细胞RhD血型不必相匹配。输注速度是以患者可耐受为准。一般输注速度越快越好。血小板输注的疗效判断：在患者输注血小板前及输注后24 h分别取血样测定血小板浓度，再根据所测得的输入体内的血小板总数对患者进行CCI值的计算，以血小板校正增高指数（CCI）为判断标准[3]。CCI=血小板计数的绝对增加数（×109/L）×体表面积(m2)/输入的血小板数（×1011），判断标准为1 h＜7.5或者24 h＜4.5为输注无效[13]。当然，也要结合临床症状的改善程度进行判断[14]。如果皮肤表面出血点明显减少或者术野创面渗血明显改观、出血症状转好等也属于输注有效。

3 血小板的临床应用及效果

有资料表明[15]，产科弥散性血管内凝血(DIC)由于广泛的血管内凝血，血小板被大量消耗，当血小板计数＜50×109/L或出现手术渗血不止时，应输入血小板，当DIC病因去除后，给因血小板减少而出血的患者输入常规剂量的浓缩血小板即有良好的止血效果。可见血小板输血随着科学、合理输血理念的转变逐步受到临床的广泛使用，尤其是外科手术、治疗血小板减少性疾病等。血小板预防性输注在临床上被广泛采用，是由于血小板功能之一是支持血管内皮细胞，保护其完整性[16]。预防性血小板输注可显著降低血小板底下患者出血的概率和程度，确认了预防性血小板输注的临床价值[17]。阎石等[18]报道血小板预防性输注率达到54.29%。血小板生成减少所致血小板减少，如白血病、淋巴病、骨髓衰竭再生障碍性贫血等。这是血小板输注的主要适应证。急性血小板减少，如大量输血、体外循环：其原因一是，凝血因子稀释或缺乏，二是血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板而致血小板缺乏[17]；感染（细菌、病毒等）：严重感染患者，特别是革兰阴性细菌感染者，血小板低是常见并发症。血小板功能异常也是输注血小板制剂的常见治疗手段。如血小板功能损害、血小板储蓄原缺陷、巨血小板综合征等[19]。骨髓移植与外周血干细胞移植后常需输注血小板以维持其血小板数在20×109/L左右。临床上血小板制剂输注又受诸多因素的影响，使其应用可能性趋于更加复杂。特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者的血小板数＜20×109/L，伴严重活动性出血者及脾切除术前或术中有严重出血者应立即输注血小板制剂；血栓性血小板减少性紫癜（TTP）伴严重血小板减少的患者，血小板制剂输注的目的是为了防止危及生命的严重出血。冷冻血小板制剂在临床应用中也有明显的效果，温秀明等[9]报道应用冰冻血小板制剂对临床进行治疗，其中颅脑损伤、感染性休克及创伤性大出血的输注有效率为100%，肝病血小板减少症的输注有效率为77.8%，血液病为41.7%，恶性肿瘤为42.8%等。还有更多的资料表明：冷冻血小板输注后1 h血小板增加值与常温保存血小板差异无统计学意义，对血液病，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病等，以及非血液病包括外伤手术、产后大出血等，使用机采血小板与冰冻血小板输注后血小板计数差异无统计学意义[20]。

血小板制剂的质量、免疫因素、非免疫因素均可发生血小板输注无效。如反复输注含有的细胞成分的血液，产生人类白细胞抗原(HLA)同种免疫抗体而导致的非溶血性免疫性发热输血反应高达15%～38%[21]，会引起血小板输注无效、输血后移植物抗宿主病（TA-GVHD）以及某些嗜白细胞相关的病毒感染[22]。再者反复输注血小板或有妊娠史的妇女，患者血清中可产生白细胞、血小板同种抗体，当再输入具有相应抗原血小板后，会产生抗原和抗体的免疫反应[23]，可使输入患者机体内的血小板迅速破坏而产生血小板输注无效。去除血小板中的白细胞是有效易行的预防同种免疫的方法；选择机采血小板可使接触抗原和受免疫的机会大大降低；再次是选择供、受者HLA相同的血小板及选择与受者血清交叉反应相合的血小板。脾脏肿大和脾功能亢进、发热、感染等非免疫因素也会影响血小板输注疗效。此外，血小板输注数量不足，保存和运输不当也会影响输注效果。

血小板输注是目前治疗血液病患者血小板减少或功能障碍所引起的出血性疾病最为有效的治疗手段之一[24-25]。随着输血事业的发展，血小板的制备、保存、临床应用方面均取得了相当的经验和发展。然而为患者进行血小板输注时，应根据患者的具体情况，严格掌握适应证及输注原则，避免输注无效。在保证患者生命安全的基础上追求输血治疗的零风险。

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