超低位直肠癌全直肠系膜切除肛缘吻合术12例

陈少红(深圳市罗湖区人民医院肛肠科，广东 深圳 518001)

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，超低位直肠癌(一般指距离齿线4 cm以内的肿瘤)并不少见，以往大多行经腹会阴联合切除术(Miles术），我科从2007年7月至2012年4月对12例Dukes B期的超低位直肠癌行全直肠系膜切除肛缘吻合术，效果满意，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，其中男8例，女4例，年龄47～72岁，平均56.3岁；其中高分化腺癌3例、中分化腺癌6例，腺瘤恶变3例；CEA水平升高8例，正常水平4例。术前腔内B超提示癌肿均未超过浅肌层，未形成环肠腔生长。Dukes分期均为B期。

1.2 手术方法 按照TME原则游离直肠至肛提肌水平，尽可能在肿瘤下离断直肠，确定拟切除的乙状结肠残端血运良好，与肛缘吻合时无张力，必要时游离侧腹膜或者脾结肠韧带。离断直肠后，会阴及肛门充分消毒，将剩余直肠黏膜拉出，在黏膜和肛门外括约肌之间分离至肛管和肛门周围皮肤的移行部，切除直肠黏膜，于肛缘皮肤断端行荷包缝合，插入强生吻合器，收紧荷包线，结扎于中心杆上，将吻合器抵针座连同肛缘皮肤推送入肛门内，与乙状结肠行端端吻合。放置盆腔引流管完成手术。

2 结果

所有12例患者均未出现吻合口瘘和个肛门狭窄，6例患者因术后肛门排便疼痛于1个月后在骶麻下摘除吻合器钉。术后均有便意和排便感觉，均常规行FL方案化疗(5-FU+亚叶酸钙）。术后3个月复查CEA水平均正常。全部病例随访3～6个月，排便次数≤3次10例，4～5次2例。

3 讨论

随着吻合器的应用以及放化疗技术的提高，目前对低位直肠癌的保肛手术越来越成为可能，但对于肿瘤已侵犯邻近器官、肿瘤恶性程度高的未分化癌，侵及肛提肌及外括约肌，或术中冰冻病检下切缘阳性的，应当果断行腹会阴切除术。毕竟对患者来说生命质量高过一切。但对于Dukes B期，癌肿仅局限在黏膜下层或浅肌层的病例，行Miles术是否必要仍值得探讨，患者术后不但要常年承受造瘘口带来的生活不便，也会造成较大的心理压力和社会压力[1-2]。

超低位直肠癌保肛手术的前提是不增加手术后的复发率和保证基本正常的排便功能。我们根据直肠癌淋巴转移的特点和肛门的生理特征设计了超低位直肠癌切除肛缘吻合术。低位直肠癌的淋巴转移途径一般是上方和侧方转移，这一观点已经为广大医生所接受，只有上方和侧方转移发生阻塞时才有可能发生下方转移，因此TME原则规定直肠切缘距肿瘤下方1～2 cm已经足够，这就为超低位直肠癌行保肛手术奠定了理论基础[3]。虽然手术中腹腔操作解剖直肠至肛提肌水平并不困难，但要在非直视下切断肠管尤其是使用切割器切断肠管并非易事，一方面有可能损伤骶前静脉等组织，另一方面也不能保证切缘距肿瘤的安全距离，因此我们从肛门切除剩余的黏膜和部分肛管皮肤，可以有效降低术后局部复发的概率。手术中TME原则仍然是该手术成功的基础，因此对于血管的处理，肠管的游离等仍要遵循TME原则。

该术式的关键是直肠与肛缘的吻合。超低位直肠癌保肛术后复发并不少见，可能与切除的范围不足有直接的关系。理论上并没有肛缘的概念，我们把肛管以下肛门与臀部皮肤的移行部分称为肛缘(2～3 cm)。该组病例肛门组操作的时候要将齿线以下的肛管皮肤切除。另外以前的保留肛门括约肌吻合术是将肠管脱出后与肛周皮肤直视下缝合，但根据我们的经验该种吻合方式患者术后排便功能并不理想，可能和吻合后肠黏膜过度外突有一定的关系。肛缘吻合术是在剔除部分肛管皮肤后使肛缘的皮肤重新塑性成为肛管，使吻合口仍处于肛管内，简单的说就是重新制造了一个肛管出来。理论上，正常的排便控便功能生理反射过程取决于直肠环或耻骨直肠肌内的神经感受器，而对排便、排气的鉴别和急锐便意感则主要来自齿状线以下的肛管皮肤感受器。只要保留肛门括约肌、肛管皮肤、齿状线上缘0.5～2 cm的直肠及其黏膜即可保存正常的大便功能。但该组患者术后仍能保持一定的便意，可能与肛缘皮肤的感觉有关，但该功能的存在仍需要进一步研究。该术式有一定的适应证，我们体会最好是Dukes分期为A或B期，癌肿未环腔生长，这样就可以保留肛门括约肌，保证术后的排便功能。因此术前对疾病的判断至关重要，腔内B超、CT以及病理结果等均有助于判断分期。

该组病例中有6例患者术后出现排便疼痛，这与应用吻合期后吻合钉的残留有关，我们在术后1个月吻合口基本愈合后拔除吻合钉，排便疼痛均可以获得缓解。虽然也造成了患者一定的痛苦，但和造瘘给患者带来的痛苦比较仍为患者所接受。

综上所述，对超低位直肠癌，Dukes分期不超过B期的病例实行直肠癌全直肠系膜切除肛缘吻合术是一种有效的保肛方法，但仍需要大量的临床病例加以检验。

[1]Ortia H,Armendariz P.Anterior resection.Do the patients perceive any clinical benefit?[J].Int J Colonrectal Dis,1996,11(4):191-195.

[2]Lee SJ,Park YS.Serial evaluation of anorectal function following low anterior resection of rectum[J].Int J Colonrectal Dis,1998,13(5-6):241-246.

[3]Paty PB,Cohen AM.The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of rection[J].Curr Probl Cancer,1999,23(5):233-249.