成人腹股沟疝手术治疗进展

2013-04-08金铭亚

湖北科技学院学报(医学版) 2013年1期

金铭亚

(通山县南林镇中心卫生院，湖北通山437612)

随着医学理念的更新、技术手段的进步，成人腹股沟疝诊断和治疗对象以及手术方式较20世纪有了明显的改变，尽管总体疗效满意，但腹股沟疝修补术术后仍存在复发和并发症等诸多问题。围绕着腹股沟区的解剖学的深入研究，对腹股沟疝的起病原因再认识、更新而简便的术式及方法的临床验证、新型补片材料的临床应用等方面已成为外科领域的研究热点和焦点。

1 腹股沟疝的概念

腹股沟疝是腹股沟区域向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝［1］等。

1.1 成人腹股沟疝的病因

①先天性鞘状突未闭;②腹腔内压力的改变;③各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱;④其它:遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。⑤近期我国临床研究人员发现“髂腰腹反射”对腹股沟区有保护作用，认为可能存在髂腰肌与腹肌协调的反射，对加强腹股沟管非常重要，认为男性发病率高可能与男性直立位排尿有关［2］。

1.2 成人腹股沟疝的现代解剖

腹股沟区由浅入深可分为7层:①皮肤;②浅筋膜(camper＇s筋膜);③深筋膜(scarpa 筋膜);④肌层(腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜);⑤腹横筋膜;⑥腹膜外脂肪;⑦腹膜(壁层)。1956年法国医生Fruchaud提出了“肌耻骨孔Musculoaponeurotic”的概念，肌耻骨孔是腹股沟区生理结构形成的一个卵圆型潜在薄弱腔隙结构，按其与各组织之间关系分为外缘:髂腰肌;下缘:耻骨上支的骨膜;内缘:腹直肌;上缘:腹外斜肌和腹横肌，肌耻骨孔按照不同腹股沟疝的发病部位被腹股沟韧带和髂耻束分为两部分。精索下部:为股血管神经通过，是股疝发病区域。精索上部:包括直疝三角和内环，是腹股沟直疝及斜疝的发病区域。目前被作为腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。

2 麻醉

局部浸润麻醉推荐用于初发的可复性腹股沟疝患者行开放式修补术时，脊髓区域浸润麻醉(特别是高剂量或长期维持药物)应避免应用，短效的全麻药物可作为局部浸润麻醉的有益补充［3］。

3 成人腹股沟疝现代手术治疗

关于疝手术方式，百家争鸣，目前成人腹股沟疝唯一的治愈方法仍然是手术，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”，围绕腹股沟管的封堵和加强衍生出各种修补术式。传统腹股沟疝修补术:加强腹股沟前壁的Furguson法，加强腹股沟后壁的 Bassini法、Halstecl法、Mcvay法，低张力腹股沟疝修补术Shouldice法;腹股沟疝无张力修补术:包括开放式腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜腹股沟疝无张力修补术。

3.1 开放式腹股沟疝无张力修补术

①加强腹股沟后壁的无张力疝修补:如单纯平片修补(Lichtenstein Trabucco等)术式和网塞加平片修补(如Rutkow、Millikan等)术式。单纯平片修补以Lichtenstein为例，是利用补片加强腹股沟后壁，在腹内压增加时，腹外斜肌腱膜能在补片上产生相应的对抗力，这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补，补片对腹股沟区的加强具有治疗和预防两重作用，方法是将补片放置于腹外斜肌腱膜和腹横筋膜间以加强腹股沟管的后壁，补片应完全覆盖腹股沟三角及周围3～4cm(术后会补片收缩1～2cm)，以满足补片与组织之间有足够的接触面，消除了传统术式对正常解剖结构的干扰。网塞加平片修补(如Rutkow、Millikan等)是利用填充入腹腔的网塞有着分散腹内压力的作用，从而消除疝的发生及复发的腹内压因素，再将平片置于精束后方加强腹股沟后壁，将疝囊高位结扎(疝囊小时可以不结扎)后，将网塞充填入内环，网塞底部与内环周围的组织缝合固定，平片修补后壁，平片与韧带或肌腱可不缝合，是无张力疝修补手术最常用的方法之一。②腹膜前间隙的无张力疝修补:如 Kugel、Gilbert、Stoppa，这是2002年来的一种新的无张力疝修补法。Fruchaud于1959年指出:“对肌耻骨孔后方薄弱处的加强以及对腹横筋膜的修补是解决疝的重点，不管是腹股沟疝还是股疝，其发生部位都在腹膜前间隙。”补片修补薄弱处是目前最理想和可行的方法，1975年法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料在腹膜与腹横筋膜间铺片挡住肌耻骨孔使内脏不能突出，因材料异物反应导致术后感染及血肿使该手术停滞。对股环、直疝三角、内环三个疝的薄弱处进行全方位的修补，体现全腹股沟修补全新理念，随着高科技合成材料的不断发展和提高，使补片达到比较理想的需求，将补片置于肌耻骨孔生理潜在间隙内，补片韧带之间无需过多缝合，局麻下即可完成，住院时间仅为3～5d，切口小仅3～4cm，创伤小，术后即可下床，恢复快，具备微创的特点。

3.2 腹腔镜腹股沟疝无张力修补术

①腹腔内的补片修补(IPOM)腹腔置镜腹内操作，腹膜内腹股沟后壁的补片修补加强，腹腔内内环处行疝囊缝扎，高位结扎疝囊后，再用疝修补缝合器将补片缝合固定于腹腔内，避免不了腹腔内粘连。②经腹腔的腹膜前修补(TAPP)在腹腔镜下行补片植入于内环口或直疝三角区，铆钉固定补片，须广泛分离腹股沟区的前腹膜，容易损失疝修补危险区血管，有一定的风险，腹膜创面不能完全覆盖的补片有可能引起腹腔内粘连。③经腹膜外路径的修补(TEP)在腹腔镜直视下将腹膜前间隙分离，将补片固定在腹膜前间隙，手术操作完全在腹腔外进行，不会引起补片与腹内脏器粘连，因此成为腹腔镜疝修补的主要手术方法。

无张力疝修补是目前外科治疗主流，腹腔镜无张力修补术优点:腹壁切口小，术后疤痕小，双侧疝无需增加切口，可发现隐匿疝，术后疼痛及不适感少(特别对局部解剖层次已破坏的复发疝)。缺点:不适用于治疗难复疝，手术成本较高，不适用于有多次腹腔内手术史的患者，不耐受全麻患者。开放性无张力疝修补术，可在局麻下完成，损伤少，术后患者复发率低、疼痛较轻、恢复快、远近期并发症少，操作比较简单，容易掌握和广泛推广，被广泛使用，但加强腹股沟后壁的无张力疝修补术也因平片缝合过多出现术后疼痛，仅针对单一疝;而腹膜前间隙的无张力疝修补术真正实现了全腹股沟无张力修补，还具备微创的特点，同时预防腹股沟区其他再发疝，它有可能成为腹股沟疝的标准手术。

4 疝修补有关材料

腹股沟疝手术理想的植入人体的生物材料要求:①可被消毒;②可折叠;③可随意修剪;④不致癌;⑤无过敏反应;⑥无炎性反应及排异反应;⑦无物理及化学性质改变［4］。目前用于腹股沟疝的异种补片根据聚丙烯的含量大致分为三种:17%～30%聚丙烯补片，如:Mpathy补片。70%以上聚丙烯补片，如:普理灵(Prolene)补片，巴德(Marlex)补片，40% ～50%聚丙烯补片，如:部分可吸收组织隔离式(Proceed)补片，异体材料因为价格昂贵暂未广泛使用。