剖宫产瘢痕妊娠子宫动脉化疗栓塞术的护理

石小红，夏 风

(1.嘉鱼县人民医院，湖北嘉鱼437200;2.湖北省妇幼保健院)

剖宫产的应用在临床上有严格适应证，但在多种因素的作用下，近年剖宫产率明显增加，从而导致剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的发病率明显增多。近年来我院采用双侧子宫动脉化疗栓塞治疗CSP，通过精心护理，取得了较好的疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集自2012年1月至2012年10月间临床确诊剖宫产术后瘢痕妊娠患者66例，停经时间35～65d不等，患者年龄为20～43岁，其中45例由于无痛性阴道出血检查发现CSP，19例停经后常规B超检查发现为切口妊娠，2例在外院人流过程中发生大出血转诊后诊断CSP。58例剖宫产方式为子宫下段横切口，8例为纵行切口。

1.2 诊断依据

①β-HCG升高。本组病例血β-HCG范围为2365～42917mIU/ml。②B超检查。子宫附件B超检查是诊断CSP的重要方法。B超检查诊断CSP的标准［1］包括:妊娠囊位于子宫前壁下段剖宫产切口处，其间见丰富的血流信号相连;由于子宫下段前壁肌层缺陷，孕囊与子宫下段前壁浆膜层厚度变薄。

1.3 治疗方法

先行双侧子宫动脉化疗栓塞，术后1～3d行人工流产手术。双侧子宫动脉化疗栓塞操作方法如下:在常规准备后，用利多卡因局麻，以seldinger技术穿刺右侧股动脉，引入5F Rorbert导管分别超选插管至双侧子宫动脉，先分别于双侧子宫动脉内注入甲硝唑50ml+庆大霉素24万U、MTX共80～100mg，再用直径700～1000μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉末梢，最后用直径1～2mm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干，复查造影栓塞满意后拔管并加压包扎。

1.4 结果

66例行双侧子宫动脉MTX化疗灌注及栓塞术的患者经过精心护理，术后2～3d行清宫手术，术中及术后出血量少，患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

①心理护理:患者对剖宫产瘢痕妊娠知识缺乏了解，患者产生不同程度的焦虑及恐惧。术前向患者和家属详细解释剖宫产瘢痕妊娠以及介入治疗的相关知识，使患者认识到剖宫产瘢痕妊娠的危害性以及介入治疗的必要性。介入治疗术后1～3d清宫，由于此时栓塞于子宫动脉内的明胶海绵颗粒尚未开始吸收，子宫动脉仍未开通，因此清宫术中出血会明显减少，既能避免大出血，又能保留子宫及生育功能。充分的心理护理可以使患者及家属在理解基本病情的基础上接受相关治疗方法，并在手术过程中积极配合医生的各种诊疗操作。②术前准备:包括详细了解病情，协助医生做好各项术前检查如血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图、胸部X线摄片等;做好抗生素、利多卡因以及造影剂的过敏试验;双侧腹股沟区备皮，以防右侧穿刺失败而改用左侧穿刺;术前禁食、禁水4h;嘱患者术前尽量排空大小便，留置导尿管，建立静脉通道。③其他术前护理。饮食护理:嘱患者介入手术4h前进食清淡、高营养、易消化、富含维生素的半流质饮食，忌食辛辣，生冷刺激性的食物，勿暴饮暴食，保持大便通畅，避免因腹泻或便秘增加腹压引起阴道出血。密切观察病情:护士应经常巡视病房，密切观察患者生命体征的变化和阴道出血情况，若发现患者突然出现阴道出血增多，或者出现脸色苍白、呼吸急促、脉搏加快等变化，应立即通知医生，并做好抢救准备。

2.2 术后护理

①一般护理:术后嘱患者平卧，右下肢伸直制动12h，穿刺点压迫器可每2h松半圈。严密监测生命体征，皮温及足背动脉的搏动情况;巡视病房时了解病人有无阴道出血，以及手术前后出血量的变化;保持导尿管的通畅，观察尿量、颜色、性质并及时记录;使用抗生素抗感染治疗3～5d;鼓励患者多饮水，以利对比剂排出;协助患者在床上进食、排便。②穿刺点的护理:拔出导管后以压迫器压迫止血，观察穿刺部位敷料干燥情况，保持穿刺处皮肤的清洁，观察穿刺部位有无皮下渗血及血肿形成。③并发症护理:主要并发症为栓塞后综合征，包括下腹部疼痛，低热及恶心呕吐等症状，一般采用对症治疗。④出院指导:嘱咐患者保持愉快心情，注意休息，避免劳累，不适随诊。同时加强营养，提高机体抵抗力。1个月内禁止性生活，6个月内必须避孕。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)也称切口妊娠，是异位妊娠极少见类型，国外发病率极低，几年前国内很少见到相关报道，近年来由于剖宫产率的显著提高，其发病率也明显升高。剖宫产瘢痕妊娠的病因可能与多种因素有关，其危害丝毫不亚于发病率相对较高的输卵管妊娠。胚胎绒毛种植于瘢痕处后，多数病例病变向宫壁发展，早期即发生无痛性阴道出血，进一步发展甚至有发生子宫穿孔及破裂的风险;少数病例病变向宫腔发展，上述症状出现较晚［2］。剖宫产瘢痕妊娠的主要危害在于两个方面，其一是诊断不明时盲目清宫极易发生大出血，有文献报道大出血发生率为70%左右，病情凶险时为挽救患者生命须行子宫切除;其二，将其当成正常妊娠任其自然发展时，又有可能发生子宫破裂及腹腔出血而危及患者生命。剖宫产瘢痕妊娠，一旦发生，就必须尽快终止妊娠，排出妊娠囊，以排除潜在危险。

经过多年血的教训，我们对剖宫产瘢痕妊娠的治疗逐渐形成一种相对合理的模式，即子宫动脉化疗栓塞加上清宫术。通过子宫动脉化疗栓塞术既可以杀灭胚胎，又能预防出血风险，即便对于已发生出血的患者，子宫动脉栓塞术也可以起到立竿见影的止血效果，再加上清宫术彻底清除胚胎组织，能促进患者快速康复。我们在术前、术中、术后对患者实行规范化护理，有利于患者对介入手术的理解与配合，有利于提高患者的生活质量，减轻患者痛苦，促进患者早日康复［3］。

［1］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398

［2］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a ceasarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592

［3］钟雪莲.子宫动脉化疗灌注加栓塞术终止子宫切口妊娠的护理［J］.护理实践与研究，2009，6(4):35