严重胸外伤的观察与急救护理体会

2013-04-08陈青枝

湖北科技学院学报(医学版) 2013年1期

关键词：闭式外伤胸部

陈青枝

(咸宁市中心医院呼吸内科，湖北咸宁 437100)

严重胸外伤是胸外科的常见急症，患者常伴有血气胸导致的呼吸功能不全、休克及其他复合伤，如不及时有效的处理，死亡率很高。回顾性分析2011年1月至2012年1月间本院心胸外科收治的31例严重胸部外伤患者，现将该类患者的护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男性24例，女性7例，年龄为15～61岁，平均40.5岁。伤后距住院时间1～24h。外伤原因分类，刀刺伤胸部者4例，钝性胸部击打伤7例，工伤8例，车祸伤12例。根据胸部外伤部位将患者分为以下几类:心脏刀刺伤2例，肋骨骨折并血气胸25例，肺破裂伤3例，创伤性膈疝1例。有5例患者为复合伤，合并有颅脑、肝、脾、肾损伤及四肢骨折等。

1.2 处理方法

本组所有患者入院后行常规处理，合并有休克者行抗休克治疗，合并有骨折者妥善固定。31例患者有26例行手术治疗，手术方式主要包括心脏裂伤、肺裂伤修补术，膈疝复位修补术，胸腔闭式引流术。

1.3 治疗结果及预后

31例患者中有5例在术后并发呼吸功能不全、肺部感染等，治疗后好转，1例患者因合并严重脑外伤而死亡，其余治愈出院。

2 护理

2.1 一般急救护理

此类患者往往伴有休克，所以抢救休克是重点。抬入病房的患者，禁止过多的搬动，应迅速清除口腔及上呼吸道的异物、呕吐物及分泌物，保持气道通畅。对于胸壁塌陷并出现反常呼吸患者，应迅速配合医生给予局部的棉垫加压包扎或者行肋骨牵引固定。对于开放性气胸患者，护理人员立即协助医生用凡士林纱布覆盖皮肤伤口，将开放气胸变为闭合气胸。对于合并有血气胸的患者，应协助医生进行胸腔闭式引流或胸腔穿刺术。同时立即高流量面罩吸氧，流量以10L/min 左右为宜。进一步处理则要立即建立大静脉通路来补液以及纠正失血和休克，护理人员必须随时观察患者呼吸及循环的改善情况。患者应采取取去枕平卧位，同时将头偏向一侧以防止气道被分泌、呕吐物堵塞，从而促使胸腔闭式引流后萎缩的肺早日膨胀。放置电极以及脉搏血氧探头进行心电和血氧饱和度监测。

2.2 呼吸道的管理

严重胸部外伤的患者，往往伴有多发肋骨骨折及血气胸和剧烈的疼痛，会限制呼吸运动及排痰，同时口腔及咽喉部积血及呕吐物增多，会导致气道阻力增加或气道阻塞，从而导致窒息。因此，保持患者呼吸道通畅尤其重要。对于部分神志清楚的患者教会其正确排痰方法以取得患者配合。协助患者采取坐位，护士站在患者的右侧，随后叩击震动患者背部。另外一名护士则用双掌压住患者胸壁两侧，然后嘱患者深呼吸、用力咳嗽，使痰液慢慢咳出。叩击背部时不宜用力过猛。对有意识障碍的患者则要密切观察面色、呼吸等情况。必要时给予吸痰刺激患者咳嗽。

2.3 胸腔闭式引流管的护理

胸腔闭式引流是治疗胸部外伤患者的常规方法之一［1］。护理上我们应注意以下几点:①在放置闭式引流管前密切配合医生向患者及家属交待置管的目的以及管脱落后可能造成的不良后果，做好患者术前的心理护理。充分取得患者及其家属的配合，提高手术成功率。②术后妥善固定闭式引流管及引流瓶，定时顺向挤捏闭式引流管，勿使引流管扭曲受压，防止血块或纤维素堵塞，保持水封瓶距床沿50～60cm，水封瓶内的长玻璃管插入水面下3～4cm。③仔细观察术后无菌水封瓶内的引流量及液体颜色，及早发现患者伤情变化，及时报告医生。例如引流瓶内若有持续鲜血引出，且引流量超过200ml/h 并持续3h，同时伴有血压下降，脉搏增快等失血性休克征象，应怀疑患者有大出血或胸腔内有活动性出血，必须及时报告医生做好开胸探查的准备［2］。

2.4 循环系统的护理

部分并发休克的患者在快速而大量输血、输液纠正失血性休克的过程中，应严格控制输液的速度，以避免发生肺水肿及左心衰竭。在快速大量输液的过程中患者若出现进行性血压下降，脉压差变小，颈静脉怒张等心包填塞的临床表现时，护士应及时报告主管医生，同时做好相关的术前准备。

2.5 心理及疼痛护理

严重的胸外伤患者常因剧烈胸痛而畏惧翻身、咳嗽及深呼吸，不能配合治疗及护理，给护理带来一定难度，同时也增加了肺部感染、肺不张等并发症的发生可能性。我们在协助患者翻身活动时避免推、拖、拉，防止过度牵拉胸管及过度患侧卧位。根据患者的病情、职业、年龄给予爱抚、安慰、解释，尽快消除心理负担，减少肺部并发症。通常患者对于外伤没有思想准备，会出现严重的恐惧、焦虑和不安等精神症状。现代的护理模式认为护士在进行院内急救护理时，不仅要重视患者本身的疾病，更应重视患者的心理。尽量避免在患者面前谈论其病情，切忌惊慌失措，采用语言或肢体沟通，以聊天的形式稳定其焦虑、紧张情绪;同时要熟练、镇定、迅速、有条不紊的进行操作，从而给患者以信任与安全感［3］。

2.6 合并症与合并伤的观察及护理

坠落伤与车祸伤往往是多发伤和复合伤，如左季肋区的胸部外伤，往往伴有脾挫裂伤;而右季肋区的外伤则易合并肝破裂;当出现颈静脉怒张，体检听诊心音遥远，则应考虑可能有心包填塞。严重的胸部外伤常致多处肋骨骨折和肺挫伤，肺挫伤及反常呼吸运动会造成肺通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加，肺的顺应性下降，从而导致低氧血症及呼吸窘迫的发生，伤后的12～24h 肺挫伤后渗出达到高峰期，部分患者在24h 内发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。而ARDS 是胸部外伤严重的并发症，病死率极高。早发现、早治疗、早机械通气是提高抢救成功率的关键［4］。临床护士要熟悉呼吸机的相关性能及操作方法。