胫骨干骨折交锁髓内针固定术38例疗效观察

钟志勇，石 磊，梅 亮

(武汉市亚心第七医院骨科，湖北 武汉 430071)

胫骨骨折是常见的长管状骨折之一，约占10%，绝大多数为胫腓骨双骨折［1］。胫骨骨折的治疗可分为闭合复位内固定，外固定架固定及开放复位内固定三类［2］。开放复位内固定目前有螺丝钉内固定、钢板螺丝钉固定、髓内钉内固定和交锁髓内针固定术。我院胫骨骨折选择交锁髓内针固定术38例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为本院2010年2月至2011年6月收治的38例胫骨干骨折患者，其中男21例，女17例;年龄17～69岁，平均(38.8±16.4)岁。致伤原因:车祸20例，暴力及坠落致伤18例;其中开放性骨折18例，闭合性骨折20例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉

硬膜外麻醉。仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。

1.2.2 切口及显露

在髌腱内侧纵切口，长约5mm，切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端。

1.2.3 整复骨折，交锁髓内针固定

①如为闭合性骨折可在X 线电视透视下闭合手法复位。②如为开放性骨折，则应彻底清创，然后将骨折复位。③胫骨上端钻孔。④置导针，导针应居于髓腔中心，此时应进行X 线透视核实。⑤扩大骨髓腔。将髓腔锉推过碎骨片处，进入远端骨干再扩大髓腔。

1.2.4 打入髓内针

将选好的髓内针连接打入器将髓内钉导针逐渐打入胫骨骨髓腔，注意髓内针两端的螺钉孔应恰好对准胫骨侧面，当髓内针远端接近骨折处应在X 线透视下重新整复骨折。

1.2.5 拧入交锁螺丝钉

在X 线电视透视下，在与髓内针侧孔对应的两处做小切口，长2～3cm，直达骨膜，选择合适的螺丝钉，先上远端的2 枚，使骨折端加压靠紧后，再上近端2 枚，如果骨折比较接近骨干两端，交锁螺丝钉仅在骨折一端固定2 枚即可，另一端可不用螺丝钉固定，这样可起到动力性加压作用。

1.2.6 缝合

冲洗切口，逐层缝合。如为粉碎型骨折，要用下肢长腿石膏托固定。

2 结 果

经治疗，38例患者均解剖复位，无感染，无断钉及血管神经损伤情况，手术时间60～90min，出血少，愈合时间2～6个月。其中优28例，良10例。5例开放粉碎性骨折患者，愈合时间较长。所有病例术后随访4～24个月。

3 讨论

胫骨是小腿骨中主要承重骨，因为胫骨中1/3处形态转变，更易于骨折，胫骨缺乏肌肉覆盖，易发生开放性骨折，因中下段缺乏皮下组织及血液供应，中下段的骨折不易愈合［3］。因此，手术方法应尽量选择对软组织和骨膜的分离及创伤少的手术方法。交锁髓内针固定术治疗胫骨干骨折是近二十多年来开展的一种比较新的方法，其特点在于能够控制骨折部位的旋转剪力及纵向加压等，有利于骨折愈合，组织剥离少于钢板内固定，创伤小，愈合快，并发症少。

3.1 关于手术的注意要点

要选好合适的器材。目前多种器材可用于骨折的内固定和外固定，应慎重选择那些能够恢复正常功能的最佳器材［4］。笔者认为，内固定材料的选择和使用不当可能导致骨不愈合。①选择髓内针要合适，其长度为胫结节至踝关节上方3cm左右，其粗细以能通过髓腔狭窄部为宜。②选用较髓内针直径粗1mm 的弹性髓腔锉套入导针，有利于扩大胫骨中段狭窄部位髓腔。

要充分发挥X 线电视透视机的监视作用。交锁髓内针固定术具有损伤少，愈合快的优点，但操作要求高，要在C-臂X 线电视透视机监视下，闭合手法复位。置导针及打入髓内针都需要X 线透视下进行。上螺丝钉时也应在X 线透视指引下，对准髓内钉的侧孔。

预防感染是骨折愈合的关键。钢板螺丝钉固定的主要并发症是接骨板外露，如局部感染可致内固定失败，对于开放性骨折，伤口有污染，清创不彻底，同样可能发生感染，因此手术中应彻底清创。用抗生素盐水冲洗伤口，关闭切口前松止血带，放引流条，术前应静脉输注抗生素。

3.2 手术适应证和禁忌证

交锁髓内针固定术适合闭合不稳定型或轻度粉碎性胫骨骨折，对于I°及II°开放性骨折均应先做清创缝合后再择期手术。对靠近胫骨两端及严重的粉碎型骨折不宜使用交锁髓内针固定术，以防感染扩散。

3.3 交锁髓内针固定术的优点及功能恢复

同钢板固定术相比较。该手术方法同钢板固定术相比较，钢板所带来的软组织损伤及骨膜的广泛剥离以及血液供应的破坏。本方法避免了钢板固定导致的骨质疏松、骨缺损的问题，具有骨膜破坏少，骨膜下血液供应好等优点，有利于骨折的愈合。

从力学角度比较。这种固定术能控制骨折部位和旋转剪力及纵向加压等，有效地克服了应力遮挡并控制旋转移位，保持骨的长度，使骨折在一个相当稳定的环境中愈合，加速了骨折的愈合时间。

进行适宜的功能锻炼。骨折患者进行术后功能锻炼可促进患处骨及周围组织微循环的建立，可促进骨及软骨的修复［5］。笔者认为，胫骨干骨折患者进行术后功能训练必须循序渐进式功能锻炼，不能操之过急，要按骨折愈合过程而分段进行。负重过早，骨折部位无连续骨痂，髓内钉的螺丝钉死处是薄弱点，由于剪力的作用，很可能使髓内钉在螺丝孔处折断。因此，功能训练必需在主管医生指导下进行。对任何类型骨折在术后6～8周内应严格避免负重［6］。

综上所述，胫骨干骨折治疗方法多种多样，而交锁髓内针固定术适应证广泛，尤其适用于其他内固定无法解决的骨缺损［7］。有研究认为采用微创经皮内固定术治疗胫骨骨折，能够达到交锁髓内针相似的效果，具有和交锁髓内针术相似的优点［8］。笔者认为，骨科手术应体现以人为本，微创经钢板内固定术是近几年逐渐发展的一种方法，引进新技术应慎重。我院运用交锁髓内针固定术治疗胫骨干骨折，达到了创伤小，固定牢，愈合快，愈合率高，并发症少的效果。值得进一步完善和推广使用。

［1］邱贵兴.骨科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2007:350

［2］邱宝丰.卢世壁.骨科手术学［M］.第2版.人民空军出版社，2009:354

［3］马滚韶.胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨［J］.中外医学研究，2011，9(17):104

［4］卢进壁，王继芳，王岩主译.坎贝尔骨科手术［M］.第10版，山东科学技术出版社:2003:3338

［5］安龙，刘飞.改良切口治疗股骨踝间粉碎性骨36例分析［J］.中国医学创新，2009，6(30):47

［6］张剑.胫骨平台骨折43例的外科手术治疗［J］.咸宁学院学报(医学版)，2010，24(4):326

［7］何跃文，李学军，任生富.扩髓带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的临床观察性［J］.中国药物临床，2012，12(6):782

［8］周冰，陈铮.微创经皮钢板内固定术治疗胫骨骨折［J］.中国民康医学，2012，24(11):2012