类风湿关节炎贫血中医病机与治法浅谈

2013-04-08马玉琛王志丹

世界中医药 2013年9期

王勇马玉琛王志丹

(1解放军总医院中医研究所，北京，100853;2解放军第二五二医院中医康复科，保定，071000;3保定市第一中医院，保定，071000)

类风湿关节炎属中医学上的“痹症”范畴，该病导致的贫血是其关节外表现之一，主要表现为气血虚弱;由于临床发病率高，且可加重类风湿关节炎的症状，特总结中医药对类风湿关节炎贫血的研究，以引起对该病的重视。

1 气血亏虚是痹症发生的内因

《景岳全书·风痹》[3]曰:“痹者，闭也。以气血为邪所闭，不得通行为病也。”“诸痹总由真阴衰弱，精血亏损，三气得以乘之而为病。”“风痹之证，因虚者多，因寒者多。惟血气不充，故风寒得以入之;惟阴邪留滞，故经脉为之不利。此痛痹之大端也。”《临证指南医案·痹》[4]曰:“痹者，闭而不通也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿之气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。”从上看出:气血亏虚，三气乘虚侵入，使经络闭阻，脉道阻塞，气血不能正常运行，出现局部肿胀疼痛，或遍身走注，或肌肉麻木不仁，或关节屈伸不得，而成痹证。

2 痹症日久可耗伤气血

陈修园[5]曰:“痛风久不能愈，必大补气血，以为胜邪之本，均不可使用风药，宜十全大补汤，加桑寄生、附子、防风、竹沥、生姜汁。”痹久气血耗伤，气血亏虚无力抗邪;使用风药则气血更伤，故把补气血做为治痹之第一要法。《张氏医通》[6]云:“久痹用散风通达之剂，医之过也。痹证有风，风入阴分与寒湿互结，扰乱血脉，身中之阳气不通于阴，故致痹也。古云多用麻黄、白芷，以麻黄能通阳，白芷行营卫，然已入四君、四物等汤中，非专发表也。”久痹不愈，气血必虚;无力抗邪，则病不能愈;所以说补益气血是治疗痹症的重要治法。正如《医宗必读卷十·痹》中所言[7]:“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”痹症日久，可引起血虚、血瘀、血寒、血热、血燥;而血虚、血瘀、血寒、血热、血燥又易引发风证，即是行痹之内因。《医方考》[8]对活络丹这样分析:“风邪注于肢节，久久则血脉凝聚不行，故用乳香、没药以消瘀血。乳没温行活血、通络逐瘀，使气血畅通，则风与夹杂之寒湿不复留滞也。”由此可以看出，外邪入侵人体，不仅耗伤气血，也可使气血运行受阻，瘀滞不行;需要活血消瘀消除瘀滞，使气血运行，才能恢复机体的正常功能。《素问·调经论》说[9]:“人之所有者，血与气耳。”气血是奉养生命的源泉，是抵御邪气的有生力量，气血充足，运行通畅，周流全身，则无以成痹。

3 现代中医各家对类风湿关节炎贫血的认识

李翰卿在《论痹证治法》[10]中说:“痹发之前，气血必亏;三气乘之，关节闭塞。”他认为新痹当以祛邪为务:“痹证新起，多为实证，不可骤用参、芪、归、地滋腻之品，以防气郁湿滞，闭门留寇。宜行湿流气、疏散邪气。”“痹证初起风、寒、湿三气尚未变热，根据三气之法治之。风气盛之行痹，散风为主，祛寒利湿辅之，参以补血之剂。治风先治血，血行风自灭。寒气盛之痛痹，散寒为主，疏风燥湿辅之，参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒。湿气盛之着痹，利湿为主，祛风散寒不可缺，参以补脾补气之剂;脾强可胜湿，气足不顽麻。久痹宜补泻兼施，寓散于补:痹证日久不愈，则正虚邪实、虚实间杂;治宜补中兼散，寓散于补。如四君、四物之中加疏散风寒、燥湿化痰、活血祛瘀或行气散结之品。久痹最宜峻补真阴，阴液充足，气血流行，风寒湿邪随血液循环而去。若过用风湿痰滞等药而再伤其阴气，必反增重其疾矣。”对于新痹、久痹的病机和治法，他做了详尽的阐述，注重了气血在发病过程中的变化，新痹邪气盛，以祛邪为主，不能参以补气血之物，以防气郁湿滞，闭门留寇;久痹则二者兼用，补气血为重。

温伟强等[11]认为“类风湿关节炎贫血属中医学痹症范畴，病因病机上比较独特，为本虚标实，虚实夹杂;气血亏虚、肝肾不足为本虚;风寒湿邪痹阻为标实。治疗上以补气血，益肝肾，祛风湿为法，标本同治。风湿痹阻不除，气血亏虚难纠;风湿活动控制不佳，贫血难以收效。”正如张子和[12]所言:“若先论攻其邪，邪去则元气自复。”治疗本病，标本兼治，祛邪为主，补益气血为辅。临床应用独活寄生汤，取人参、茯苓、甘草益气扶正以资生血之源，当归、川芎、生地黄、白芍养血活血，补气血而改善贫血症状;杜仲、牛膝、桑寄生益肝肾、强筋骨、祛风湿;独活、秦艽、防风、细辛祛风湿、止痹痛;肉桂温通血脉、宣痹止痛。诸药合用，补气血，益肝肾，祛风湿，通痹痛;防止风寒湿邪久留耗伤气血。”治疗痹症，祛邪为主，肝肾、气血同补;既补充了机体所需之气血，又充实了气血生化的先天之本。

刘健等[13]认为类风湿关节炎贫血也属于“痹症”的范畴，病机为气血不足、脾虚湿盛、痰瘀互结;治疗上“从脾论治”，健脾化湿通络。类风湿关节炎中的血虚、气虚导致免疫力下降，采用益气健脾、化湿通络法治疗。如张秉成[14]云:“祛邪先扶正、正旺邪自除。”依据“从脾论治”原则，研制的健脾化湿通络中药新风胶囊(由黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等组成)既治疗了类风湿关节炎的关节疼痛，又改善了贫血症状，从而减轻患者的病痛。宋科[15]亦认为“脾虚湿盛，痰瘀互结，气血不足为类风湿关节炎贫血的基本病机，治疗上从脾论治，采用加味薏苡仁汤(薏苡仁，苍术，当归，川芎，桂枝，羌活，独活，防风，川乌，生姜，桃仁，红花，地龙，土鳖虫，黄芪，甘草等)治疗类风湿关节炎贫血，取得很好的临床效果。”脾喜燥恶湿[16]，化湿则脾健;脾为生痰之器[17]，脾强则无生痰之源;脾为气血生化之源[18]，脾气健旺，则气血生化有源;气血运行正常，则无痹之虑。

李燕[19]等从肝脾肾论治类风湿关节炎贫血，她们认为:“痹症发生发展的过程中，常伴有精气血不足;精气血的化生依赖肝脾肾的生理功能。肾藏精，精生血，血化精，精血同源[20];肝主血，又主疏泄，疏泄功能正常，则气机条达舒畅，所藏之血则可敷布全身。脾为后天之本，气血生化之源[21]。饮食入胃，经脾胃运化，转化为血，藏之于肝;通过肝的疏泄，心气推动，敷布全身，濡养筋骨。肝脾肾功能失调，则会导致精气血不足。湿热外邪蕴结肝脾日久，则脾肾阳虚，精气血损伤。痹症活动，湿热是其发病的主要病因。湿热阻滞经络日久，则气血瘀滞，痹阻经络，则加重关节症状;而影响肝脾肾功能的正常发挥，精气血的产生则受到影响。对于类风湿关节炎贫血，临床辨证为“肝脾湿热和脾肾阳虚两型，治以调补精气血，佐以活血行气之品。”她们认为该病外因是湿热外邪，内因为精气血不足;只有肝脾肾功能正常，才能通络开痹。

李华等[22]认为:素体正气亏虚，风寒湿热之邪侵袭，阻闭肢体经络气血发为痹证，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的痰瘀互结，气虚血亏证。类风湿关节炎贫血属于气血亏虚或痹证诸证兼夹气血不足。在治疗时，将当归、熟地黄、鸡血藤、黄芪等补益气血之品加入到具有祛风通络、活血化瘀功效的方剂中，起到标本兼治、扶正祛邪目的。本为气血亏虚，标为外邪侵袭、瘀血阻络;治疗上标本兼顾，疗效明显。

沈玉杰[23－24]等认为类风湿关节炎的病机为人体正气不足，风寒或湿热瘀毒侵袭四肢关节经脉所致，正气虚弱是本，邪滞关节为标。其临床表现为面色痿黄、体倦乏力、头晕、心慌等虚象。应用风湿仙丹(巴戟天，淫羊藿，仙茅，狗脊，玄参，白芍，生地黄，知母，红花，苏木，蒲公英，紫花地丁，全蝎，白芥子，胆南星，天南星等)治疗类风湿关节炎贫血，取得明显效果。仙茅、巴戟天、淫羊藿、狗脊、生地黄、白芍、玄参等药调补人体阴阳气血、扶正补虚，针对类风湿关节炎贫血的“本虚”;“调养正气”是治疗的根本;活血化瘀、清热解毒是治疗的关键。调养正气包括全身阴阳，非仅指气血;更要活血祛瘀，解毒。

温伟强[25]等认为:“贫血的类风湿关节炎仍属中医痹症范畴，病因病机上有独特之处，素体虚弱，气血不足，稍有风寒湿等邪侵袭，更令痹候加重。肝肾同源，精血互生，久病亦耗伤肝肾，肝主筋，肾主骨[26]，肌肉、关节及筋脉失荣。病因病机为气血亏虚、肝肾不足为本虚;风寒湿邪痹阻为标实。虚实夹杂，本虚标实。治疗以补气养血，祛风湿，通经络，标本同治。临床重用黄芪，加茯苓、白术大补脾肺元气，以资生血之源;当归、川芎、熟地黄、白芍和营养血补血;怀牛膝、续断补益肝肾，强筋健骨;桑寄生既补肝肾、养血，又能祛风湿;鸡血藤补血活血、舒筋通络;秦艽、防风、独活祛风除湿通络止痛;甘草调和诸药。达到补气养血，祛风湿，通痹痛效果。对于类风湿关节炎贫血，不能单纯补血，须配合祛风湿，通痹痛，方能收效。

张兴华[27]用痛风方加减(羌活、桂枝、白芷、威灵仙各12 g，桃仁、川芎、龙胆草、防己各 10 g，苍术、黄柏、神曲、制天南星各15 g，黄芪、白术、当归、鸡血藤)治疗类风湿关节炎气血亏虚，以祛风散寒、除湿清热、化痰行瘀、补益气血，疗效颇佳。陈纪藩等[28]用桂枝芍药知母汤加味，治疗RA 137例，近期控制30例，显效58例，有效36例，无效13例，总有效率为90.51%，还可以增加血红蛋白;陈纪藩[29]对RA日久损伤气血以四君为基础方，加用补益气血之黄芪、鸡血藤、川芎、当归、白芍、地黄等，也取得明显效果。可以看出，单纯补益气血或辨证治疗类风湿关节炎也能治愈贫血症状。

我们认为RA贫血属痹症的气血虚弱证，不管RA处于活动期、非活动期，中医辨证是以邪实为主，还是正虚为主;当出现贫血时，大都存在或兼有中医气血虚弱证型的表现。在抗风湿中药治疗的同时，注重中药补益气血，贫血症状能获得明显缓解。对类风湿关节炎贫血，补益气血是必须的，联合应用祛风、除湿、散寒诸药，扶正祛邪并用。本病在发生发展的过程中，证型改变多种多样。当外邪旺盛，机体正气不能抵御邪气而发病或使原有病情加重，表现以邪实为主，此为疾病的活动期，辨证常为风寒湿痹或风湿热痹，治疗当以祛邪为主，辅以补虚;临床应用:羌活、独活、豨签草、细辛、防风、制川乌、元胡，如为风湿热痹，加黄柏、生石膏、秦艽、忍冬藤煎汤服。当病程日久，外邪气势渐颓，人体正气益损，常虚实夹杂或凸显正虚，此时处于疾病的非活动期，常以肾虚为明显表现，肝肾心脾之虚可互损及相兼，治以强筋骨、补肝肾为主，适当加以补益气血之品，以祛邪为辅。各期虚证以气血虚弱、肝肾阴虚、脾肾阳虚为多。贫血与气血虚弱正相关，应用黄芪、当归、熟地黄、鸡血藤基础上加服祛邪药物。外邪是造成气血虚弱的重要原因，治疗痹症，应以独活、威灵仙、伸筋草、细辛、制川乌、防风等祛风、除湿、散寒诸药以对病因;黄芪、当归、熟地黄、鸡血藤等补气生血以固本，方能取得较好的临床效果。

4 结语

类风湿关节炎为古之痹症，临床分为风重型、湿重型、寒重型、化热型四型[30];根据其临床表现中存在气血虚弱、血瘀、阳虚、阴虚等症状，另增分气血虚弱型、血瘀型、阳虚型，阴虚型;对于有气血虚表现，又不足于单独辨证分型者，则纳入中医辨证主证的兼证。类风湿关节炎贫血是痹症中的气血虚弱型，治疗上需补益气血与祛风散寒除湿并用，方能达到治疗效果。中医各家对类风湿关节炎贫血归属是一致的，均归属痹症范畴;病机与治则、治法说法不一，但补益气血是相同的。气血为人体之所需，生命之所赖生。注重气血是痹症治疗的根本。

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