支气管结核致气管极度狭窄患者1例围手术期护理

王凤霞，穆松惠，王秀军

(首都医科大学附属北京胸科医院，北京 101149)

支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、软骨、结缔组织、平滑肌层及外膜的结核病［1］。好发于青、中年女性，男女比例为1∶2～1∶3，活动性肺结核患者10% ～40%合并支气管结核［2］。由于临床表现缺乏特异性而被误诊或漏诊。金发光等［3］对150例气管、支气管结核患者进行回顾性分析，误诊率为49.3%，肺部或胸膜有结核病灶的患者15.3%被漏诊伴发支气管结核。孙沁莹等［4］分析132例患者，发现误诊率为68.9%，漏诊率为45.5%。气管支气管结核常因误诊、漏诊而得不到早期抗结核药物的化学治疗，一旦形成气道狭窄、闭锁，造成末梢肺叶和肺段不张甚至毁损肺，导致通气功能不良，经局部介入治疗不能取得满意疗效者，需行手术切除病变气管或支气管，气道重建［5-6］。2012年4月，我院胸外科成功地为1例结核性气管下段极度狭窄患者急诊行右开胸气管下段、隆突、部分右主支气管切除和气道重建术，现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

患者女，23岁。因咳嗽、咳痰、发热2年余，呼吸困难1年，于2012年3月20日收住我院胸外科。轮椅推入病房，入院后给予完善术前检查，抗感染、对症治疗。胸部CT检查示气管下段至隆突水平壁明显增厚，管腔狭窄，局部病变突向管腔。左肺上叶尖后段支气管远端壁增厚，管腔狭窄。双肺上叶和右下叶基底段散在大小不等斑片、硬结及条索影;最高及右肺门多发淋巴结钙化。纤维支气管镜示气管下段右侧壁明显外压，长度约5个环水平，纤支镜不能通过。肺功能检查:肺通气功能显著减退，呈中度限制和重度阻塞的混合型通气障碍;小气道功能重度减退;因患者VC量低于弥散功能检查所需的最低值，而无法测定弥散功能。呼吸总阻力增加，共振频率增加，X线右移。气道总阻力重度增加，呼吸气末气道阻力均增加，呼气末高于吸气末，呈流速及容积依赖性。肺弹性阻力阻力增加。中心阻力、周围阻力增高。心电图示:窦性心律，心率64次/min，T波改变。2012年3月30日患者出现咳嗽或活动后明显气短，以呼气性呼吸困难为主，双肺听诊广泛哮鸣音，以右侧为主。给予雾化、平喘、对症治疗，严密观察病情变化。2012年4月2日患者病情危重，明显呼气性呼吸困难，心率127次/min，急查血气分析示CO2蓄积，呼吸衰竭。急请重症监护室(ICU)、麻醉科会诊，于2012年4月2日8:00予以经口气管插管后转入ICU行机械通气治疗，暂时减轻临床症状。13:00经全院疑难病例讨论、家属强烈要求于当日15:30急诊全身麻醉下行右开胸气管下段、隆突、部分右主支气管切除和气道重建术，颈部皮尔森固定。手术历时4 h，术中出血400 mL，术毕带经口气管插管，安返ICU监护治疗。经过15 h机械通气治疗，严密监护，于术后75 h病情平稳转往胸外科，经过32 d的精心治疗与护理，患者康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前关注患者的心理状态至关重要［7］。患者为年轻女性，病史2年余，因咳嗽、咳痰、发热就诊于多家医院，口服抗结核药物效果不满意，经多次气管镜检查发现气管下段狭窄。随着病情进展呼吸困难加重，雾化、平喘、对症治疗无效，使患者对治疗信心不足。虽然对手术抱有希望，但又担心手术失败。护士及时了解患者心理变化，随时了解各种检查结果，给予心理疏导。告诉其医护人员及家人正在积极想办法、做准备，并列举成功实施气管手术的病例鼓励患者，讲解大致手术过程，增强患者战胜疾病的信心。在不影响治疗、护理的情况下，尽量让家属陪伴，增加患者安全感，使患者能积极配合检查、治疗。

2.1.2 呼吸道准备 因气管病变导致气道狭窄，使患者呼吸功能显著减退。由于呼吸困难明显，使术前常规呼吸功能训练难以实施。在给予充分吸氧的情况下，讲解改善呼吸功能的方法，包括深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸和咳嗽技术，达到了解方法，具体锻炼以能耐受为度。平喘治疗同时，加强雾化吸入治疗，每日生理盐水100 mL+氨溴索30 mg氧源雾化吸入。

2.1.3 建立人工气道 由于气管下段极度狭窄，导致肺通气极差，随时可能因气道梗阻引起窒息而危及生命。经ICU、麻醉科会诊征得患者家属同意后，予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。为减轻患者痛苦，机械通气期间给予吗啡、地西泮和丙泊酚等药物镇静治疗。由于气道狭窄，选择气管插管较细，根据插管内径选择适当型号吸痰管，保证在清除呼吸道分泌物的同时不影响有效通气。妥善固定气管插管，采用胶布与绳带双固定方法，随时观察、记录插管深度，谨防脱出，导致再插管困难。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术中将自隆突起始向上约5 cm的气管狭窄段在气管处切断，切断左主支气管起始部，再将右主支气管至右上叶支气管起始部切断，行气管断端与右主支气管袖式吻合，部分切开右中间干支气管，将其与左主支气管袖式吻合。采用皮尔森固定，使颈前屈呈30°，以减轻吻合口张力。回ICU后给予高枕平卧位，待患者麻醉清醒后给予半卧位，向其讲明手术已成功，以及保持颈部前屈位的重要性。随着患者康复过程，适时讲解各阶段注意事项，防止吻合口并发症发生。

2.2.2 呼吸道管理 由于手术复杂，创伤大，加之特殊体位及术后伤口疼痛等原因使有效咳嗽排痰困难，故术后继续留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，气管插管置入深度为23 cm。术后12 h内，予镇静、镇痛治疗，30～60 min评估1次镇静程度，随时调整药物及其剂量，使患者SAS维持在3～4分，既能保证患者安静入睡，又容易被唤醒［8］。给予丙泊酚40～60 mg/h泵入。吗啡5 mg+地西泮5 mg静脉注射。使患者充分休息，减轻不适。呼吸机模式 SIMV，BR 12～20次/min，PEEP 5 cmH2O，PS15 cmH2O，FiO240% ～60%。遵医嘱给予抗炎、止血、解痉、平喘、化痰、营养、对症治疗。晨起行血气分析检查，pH 值7.468，PaCO236.4 mmHg，PaO2128 mmHg。遵医嘱停用丙泊酚泵入，呼吸机模式改为 PSV，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，FiO240%。观察2 h后充分评估病情，准备脱机拔管。拔管前30 min遵医嘱予甲氧氯普胺10 mg肌内注射，格拉司琼3 mg、甲泼尼龙40 mg静脉注射，预防拔管过程中恶心、呕吐，减轻气道水肿。于术后15 h拔除气管插管，给予面罩雾化加压吸氧，雾化液为生理盐水250 mL+氨溴索150 mg+喘可治4 mL+地塞米松20 mg。因患者自行咳嗽、排痰困难，分别于术后17、24、36、48和61 h予气管镜吸痰，吸痰前做好解释工作，使患者有思想准备;加大氧流量，一般调至8～10 L/min;吸痰过程中由1名护士配合医师，1名护士照看患者，增加患者安全感，避免头部后仰;吸痰后主动安慰患者，协助采取舒适体位，及时清除口腔内分泌物，清洁面部，整理床单位，增加舒适感。

2.2.3 营养支持 结核病为全身慢性消耗性疾病。病程长，临床症状重，术前营养状况差，加之手术创伤、修复需要，术后加强营养治疗对患者康复起着至关重要的作用。在静脉输入适量悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白、脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖、维生素和微量元素的同时，还留置鼻胃管，予整蛋白型肠内营养剂、米汤、果汁等胃肠营养。每次鼻饲前先确认鼻胃管的深度，回抽胃液无明显胃储留再行鼻饲，鼻饲时尽量保持半卧位，避免因体位原因导致胃内容物反流而引起误吸，从而导致肺感染。拔除鼻胃管后鼓励并指导患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素及矿物质饮食，促进机体康复。

2.2.4 严密监测，及时发现并发症 了解术前病史，包括患病过程、既往史、主要术前检查结果，特别注意心、肺功能、生化指标、血常规及凝血功能;知晓术中情况，包括术后诊断、手术名称、术中出血量、输血量及特殊情况，向手术医师及麻醉医师询问需注意事项。术后给予持续心电，血氧、血压监测，观察心率、心律、血压、血氧变化。于术后24 h，因气管镜吸痰诱发窦性心动过速，121 ～129 次/min，遵医嘱予西地兰 0.2 mg、呋塞米10 mg静脉注射，30 min后缓解。术后48 h内持续桡动脉压监测，因血压偏低，给予多巴胺自股静脉置管处泵入，2.9 ～5.8 μg·kg－1·min－1，根据血压值随时调节药量，使血压控制在100/60 mmHg以上。每4小时测体温1次，体温在38～38.5℃予物理降温，高于38.5℃予以药物降温，半小时后复测体温。出汗多时及时更换病服，床单，防止受凉。遵医嘱查血气分析，术后1 h血气分析示血钾2.8 mmol/L，遵医嘱予15%氯化钾20 mL，以3 mL/h自股静脉置管泵入后，复测为3.5 mmol/L。每 6小时测血糖 1次，为 5.7～8.1 mmol/L。经股静脉置管监测 CVP，每日监测 BNP为110～161 ng/L，从而了解心功能，指导输液速度及总量，及时予强心、利尿治疗。

3 小结

支气管结核治疗不及时或治疗不当会引起气管支气管狭窄，导致严重临床后果［9］。对于局部介入治疗效果差，临床症状明显的病例，应及早行外科手术切除治疗。由于病变部位特殊，手术创伤大，风险高。术前充分检查，积极对症治疗，给予心理疏导;术后加强体位和呼吸道护理，注重营养支持，及时发现、处理并发症是手术取得成功的重要保障。

［1］丁卫民，傅瑜.支气管结核的诊断治疗评价［J］.中国防痨杂志，2011，33(11):697-702.

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［3］金发光，刘同刚，谢永宏，等.气管、支气管结核误诊原因及早期诊断方法的探讨［J］.中国内镜杂志，2006，12(5):449-451，455.

［4］孙沁莹，季洪健，李强.132例支气管结核临床资料分析及其在支气管镜下的表现［J］.中国防痨杂志，2007，29(2):176-177.

［5］杨建，姜格宁，丁嘉安，等.肺结核合并支气管内膜结核的外科治疗［J］.中华外科杂志，2008，46(13):992-994.

［6］周琨，王丽娟，赵秋月，等.1例气管结核超长切除术患者的围术期护理［J］.中华护理杂志，2004，39(6):459-460.

［7］姚静静，张陈花，朱大乔.胸心外科手术患者围术期访谈分析［J］.解放军护理杂志，2011，28(3A):1-5.

［8］贾巍，陆翠玲.ICU机械通气患者应用镇静治疗的安全护理［J］.护理学杂志(综合版)，2010，25(7):27-28.

［9］游佩涛，卢小红，薛宗锡，等.球囊扩张治疗结核性气道狭窄89例追踪分析［J］.临床肺科杂志，2011，16(7):1117-1118.