烧伤后骨外露40例综合治疗体会

李 林，赵永健

(天津市第四医院，天津300222)

临床上收治的深度烧伤患者常伴随出现骨外露情况，而且骨外露多发身在头部及四肢等软组织较少的部位，患者大部分伴有严重的皮肤软组织挫裂伤、撕脱伤等情况，此类烧伤骨外露创面临床治疗十分棘手。2010年3月～2012年3月，我院对40例深度烧伤合并骨外露患者根据伤后就诊时间不同采用多种综合治疗措施，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本文40例患者，男31例、女9例，年龄15～41岁。其中电烧伤13例，热压伤19例，化学烧伤5例，火焰烧伤3例;颅骨外露5例，尺桡骨外露3例，掌骨外露2例，指骨外露13例，髌骨外露1例，胫骨外露10例，跖、趾骨外露6例。骨外露面积为1．0 cm ×1．5 cm ～11．0 cm ×13．0 cm。1．2 治疗方法 ①伤后24 h内就诊患者23例，19例行急诊手术。清创后，11例应用局部皮瓣修复;5例应用远位皮瓣修复(其中3例后期进行了皮瓣去脂);1例使用负压封闭引流，1周后植皮封闭创面;2例颅骨外露患者一期埋置扩张器，二期进行局部扩张器取出，皮瓣转移修复骨外露。以上患者除3例皮瓣红肿部分感染外，大部分皮瓣成活良好，后期功能恢复良好。另4例未行急诊手术的患者中，3例为热压伤，1例为电烧伤;创面均位于环指或小指，掌侧为5处，背侧为6处，均采用保守治疗。其中2例热压伤患者经后期使用橡皮生肌膏换药后自行愈合，1例患者后期部分截指;1例电烧伤患者经后期肉芽植皮后愈合。4例后期均出现不同程度的

瘢痕增生情况，其中3例后期进行了整形治疗。②伤后24～72 h就诊患者10例。2例进行急诊手术，清创后应用局部皮瓣覆盖，后期2例均出现不同程度的皮瓣红肿症状，其中1例皮瓣远端愈合差，后期经换药后愈合。5例在应用抗生素控制感染后1周左右进行清创，术中对外露骨进行清理，去除坏死骨膜，在外露骨上使用直径3 mm骨钻钻孔，钻到骨髓腔内有少量渗血为止;5例应用负压封闭引流，1例患者打孔后未进行负压封闭引流;以上患者均待肉芽组织生长后行皮片移植修复。3例颅骨外露患者，2例在第1次清创后进行了头部扩张器埋置，1周后进行颅骨钻孔，后期进行了扩张器取出，局部皮瓣转移修复了头部外露颅骨;1例在第1次手术过程中进行颅骨钻孔，3周后行肉芽植皮封闭创面。③伤后超过72 h就诊患者7例。1例在伤后7 d进行皮瓣修复;2例在伤后7 d进行清创后行负压封闭引流，术后1例热压伤患者植皮封闭，另1例电烧伤患者最终截肢;4例患者采用局部换药治疗，其中1例在伤后3周手术骨钻孔，肉芽组织生长后植皮封闭;1例经换药后自行愈合;2例截指(趾)。

2 结果

40例患者中，共有19例进行了皮瓣修复，早期手术16例，后期手术3例;早期手术中5例皮瓣出现不同程度的感染症状，1例皮瓣远端部分坏死;后期手术皮瓣均感染或坏死，需进一步换药处理。使用负压封闭引流患者8例，后期均进行了肉芽创面皮片移植。使用扩张器患者4例，均为头部骨外露，二期手术取出扩张器的同时进行局部皮瓣转移修复骨外露创面。行保守治疗患者8例，自行愈合3例，后期需肉芽创面皮片移植的2例，截肢(指、趾)3例。40例中无一例出现骨髓炎等严重并发症。

3 讨论

深度烧伤经常伴随深部组织的外露，其中以骨外露创面的处理最为棘手。对于骨外露创面处理的方法有很多，但基本都着重于积极清创、保证创面血运循环及有效控制感染［1］。目前，对于各种原因引起的骨外露创面，皮瓣转移仍然是最佳的选择［2］。在伤后早期积极进行清创，此时创面细菌数量相对较少，可以有效降低术后感染机会;同时在早期就进行皮瓣覆盖可以有效避免由于骨长时间外露而导致骨感染、骨髓炎和死骨切除后造成骨缺损等情况。尤其是对于电烧伤的创面更应该在患者能耐受手术的条件下，尽早进行清创探查术。清创过程中有深部肌腱、血管、骨骼外露时，应积极使用各种皮瓣进行创面覆盖［3～5］。随着时间的推移，伤后一期应用皮瓣覆盖修复损伤将受到一定限制，伤后超过72 h的创面都应该谨慎选择一期皮瓣覆盖修复性。由于时间越长外露骨出现进一步缺血、坏死的可能越大，因此在术中需要彻底凿除暴露的坏死骨或对外露骨进行钻孔，根据需要放置引流，围手术期根据药敏结果应用敏感抗生素抗感染。

电烧伤、热压伤患者常伴有周围组织的损伤，如碾压、撕脱、电流对局部血管的损伤等等。部分患者因早期创面较为干燥而未就诊，等大量坏死组织溶脱、严重感染导致体温上升后才就诊，从而使得早期应用皮瓣转移技术修复损伤部位无法实现。此时对治疗方案的选择需要综合考虑。目前，在全身积极抗炎处理的基础上，创面清创后放置负压封闭引流敷料，可以促进创面血供的恢复，加快创面血管及肉芽组织生成［7］，使骨外露创面明显缩短其被肉芽组织覆盖时间，后期再行皮片移植封闭肉芽创面。如骨外露部位骨膜已经损毁，则应在放置负压吸引敷料前用咬骨钳去除死骨及部分骨皮质或者行骨钻孔，此步骤对后期肉芽组织覆盖外露骨有意义。虽然现在很多研究表明负压封闭引流敷料可以使创面呈全负压状态，可以改善淤滞血流高凝、流速缓慢的情况［6］。但是对于电烧伤患者应用负压封闭引流敷料后，其深部肌肉组织血运情况是否有改善尚未明确。本文中1例电烧伤患者在行负压封闭引流后可见骨周有肉芽组织生长，但其部分深部肌肉仍然发生了继发坏死，最终患者行右小腿上1/3截肢术。

选择行骨外露创面保守治疗的病例，我们认为应注意几点，第一不能是较重要的活动部位;第二即面积要小，长或宽应小于1．5 cm;第三应明确告知患者后期可能的整形情况。但是，我们仍不建议患者对骨外露创面进行保守换药治疗，因为此种方法整体治疗时间较长，后期愈后效果差，外观及功能无法保证。

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