巧用路志正脾胃升降学说治疗闭经验案举隅

冉青珍 路 洁 指导 路志正

广州中医药大学第二临床医学院妇科（广州510120）

国医大师路志正崇尚脾胃学说，在李杲《脾胃论》学术思想的基础上，结合70余载的行医经验，形成了在当今社会因时制宜的脾胃治疗大法，提出了调理脾胃十八字诀：“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”可谓其脾胃升降学说的精髓。路师认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊，脾主运化而胃主受纳，脾恶湿而胃喜润。五脏六腑功能的发挥离不开脾胃化生气血的资助与气机升降的枢纽作用。“内伤脾胃，百病由生”。路师治疗慢性疾病疑难杂症，常从脾胃入手。通过促进中焦脾胃的气机升降来带动四肢百骸的气血运行，治病过程中不忘对患者进行心理疏导，灌输正确的饮食习惯与营养观念。在妇科疾病的治疗中，闭经是路师运用脾胃学说尤显特色与疗效的一个病种。笔者运用路老的学术思想治疗闭经，每每取得可喜疗效，举验案2例，以供同道参考。

闭经是指女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上者，前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。张景岳在《妇人规》中对于月经产生的机理进行了如下阐述：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泻于肾，以灌溉一身，在男子则化而为精，妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉”。路师认为，妇女以冲任为本，冲为血海而隶属阳明，任主胞胎而联系太阴。月经以血为用，脾胃运化水谷，化生气血“源源而来”，胞宫方能按时满溢而产生规律的月经。因此治疗调理脾胃升降在闭经治疗中有重要意义。笔者自有幸拜路老为师，运用路老的学术思想治疗闭经，每每取得可喜疗效，现举验案2例，以供同道参考。

案一 刘某，女19岁，2011年11月14日初诊。主诉：闭经4个月。患者14岁月经初潮，既往月经规律。8个月前来京务工后即出现月经衍期来潮。至今月经4个月未至。疲倦乏力，记忆力减退，常因思念家乡父母而注意力不集中。胃纳一般，常以瓜果零食代替正常进餐，并嗜辛辣冷饮。日间思睡而夜眠不实。小腹空坠，带下不多，口干，小便正常，大便溏薄。否认性生活史。望诊患者形体适中，神倦，面色淡白，双目乏神，反应迟钝。舌体胖，质淡，苔薄白，脉右沉细，左弦细。四诊合参，诊为血虚闭经，证属脾胃虚弱，生化乏源，气血两亏所致。以傅青主并提汤加减。巴戟天30g，党参、炒白术、淮山药各15g，生炒麦芽、熟地各20g，黄芪、枸杞、山萸肉、柴胡各10g，肉桂3g，13剂，水煎服，1d1剂，分2次温服。耐心讲解正确的饮食观念，嘱患者正常进餐，勿食寒凉，并予患者疏导情绪，嘱其多与人交往，参与集体活动以舒畅情志。11月28日二诊：月经未来潮，疲倦乏力少减，精力少充，胃纳睡眠好转，大便仍溏，下腹空坠疼痛，尿频色黄，带下量多，色白质稀无异味。望诊：面色较先显红润，对答反应较前灵敏，目光较前有神。舌体胖，边尖质暗红，苔薄黄稍腻，脉沉细。脾运胃纳见甦而中气仍不足。治以补中益气，活血调经。方以补中益气汤、当归芍药散加减。药用生晒参（先煎）、当归、陈皮、川牛膝、刘寄奴、泽兰、泽泻、丹参各10g，升麻、柴胡各6g，生黄芪、炒白术、白茯苓、炒白芍、炒薏米、益母草各15g。10剂，水煎服，1d1剂。12月11日三诊：月经12月8日来潮，唯量少，色淡红，有少量血块，胃纳馨，睡眠佳，大便转正常，下腹坠痛好转，舌淡黯，苔薄白微腻，脉细滑。既见效机，上方少事增损，以资巩固。

按：《万氏妇人科》云：“脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者，法当补其脾胃，养其气血，以待气充血生，经自行矣。”该患者来京8个月，生活环境与饮食起居条件骤然改变，一则忧思伤脾，二则进食生冷辛辣伤胃，三则患者常以零食代替正餐，损伤脾胃，气血无水谷难以化生。气血亏虚，胞宫血海无以为用而致“血枯经闭”。大便溏为脾气下陷、不能升清。子盗母气，心脾两虚则日间思睡夜间眠不实，小腹下坠、神疲、双目乏神、反应迟钝为患者中气下陷、清窍失养之征。笔者在辨治过程中，遵路老调脾胃思想，注重疏导患者心理，嘱其通过参与社交活动以“怡情志”，讲解《内经》：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的饮食营养观，以求“纳化常”。傅青主在其《女科》“胸满不思饮食不孕”篇云“夫气宜升腾，不宜消降，升腾于上焦，则脾胃易于分运，降陷于下焦，则脾胃难于运化”。仿傅氏并提汤加减，五爪龙、党参、生黄芪、白术以大举脾胃之气，柴胡升阳举陷，淮山滋养脾阴，枸杞、熟地、山萸肉补肾滋阴血，阴气足，则阳气易升，巴戟天补肾阳以助脾运，炒麦芽助运化以防滋腻碍脾胃。“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，加肉桂以温肾助阳促使气血的化生。二诊时患者气血稍复，唯仍有中气下陷、水湿下注之象，遂以补中益气汤升举中气，以当归芍药散加薏苡仁健脾疏肝，活血利水，牛膝、泽兰、刘寄奴等补中寓通。三诊时月经来潮，但量少、色淡乃气血不足之候，乃以原方去泽兰、刘寄奴等活血之味，专事调理脾胃，以资巩固。

案二 张某，25岁，2011年9月17日初诊，主诉：闭经3个月。12岁初潮，30天来潮1次，4～5天干净，量正常。数年前因早恋失恋致高考不理想而出现多疑症状，西医诊为抑郁症，予抗抑郁药物口服至今，末次月经6月上旬，量正常。现时感胸闷心悸，倦怠乏力，情绪低落，注意力记忆力减退，时感头晕眼花不能胜任工作，纳谷差，睡眠不实，大便二日一次，质溏而粘腻。既往有性生活史，否认半年内性生活。其面色白，表情呆滞，爪甲淡白，目睛欠灵，气短懒言，语声低微。舌质淡黯，苔薄白，脉沉缓无力。中医诊为闭经，证属气血不足，肝气郁滞，心脾两虚。治宜益气养血，柔肝健脾，方以人参养荣汤加减。五爪龙30，炙黄芪、炒白术、茯苓、炒神曲、熟地、桂白芍各15g，生晒参（先煎30min）、丹参、当归、柴胡各10g，郁金12g，菟丝子30g，肉桂、炙甘草各5g。水煎服，1d1剂，7剂。2011年9月24日二诊，服上药体力见充，睡眠质量好转，唯胃纳稍差，大便3～4d一次，干结排便乏力，小便正常，舌质暗红，苔根部稍黄，脉沉缓无力。既见小效，仍以前方加减。处方：五爪龙30g，熟地20g，炙黄芪、生白术、淮山药、当归、丹皮、赤芍、酒白芍各15g，醋香附12g，丹参、玄参、黄芩各10g，肉桂（后下）3g，五味子、蜜远志、炙甘草各5g。12剂。方中香附、丹皮解肝郁，玄参、黄芩润燥泻热通经。2011年10月28日三诊：药后月经10月19日来潮，经行7日净，色先红后黑，带下不多，精神体力好转，胃纳见增，大便2～3d一次，小便正常，舌淡，苔薄，脉沉缓少力。效不更方，再进14剂。2011年12月1日四诊，药后精神见充，体力恢复正常。11月23日月经按时来潮，量、色均正常。遂以人参归脾丸调理心脾，1d2次，每次1丸，半月量，以资巩固。

按：该患者病起于情志内伤，肝郁气滞，横逆克土，脾胃运化失职而气血生化无源，就诊时一派气血两虚，脾气下陷之征。四肢百骸失养故而体倦乏力，头目晕眩。子盗母气而心脾两虚，胸闷心悸，眠不实。《景岳全书·妇人规》指出妇科病“病之启端则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”脾病则运化失职，气血化生无源，肾病则所藏先天之精亏耗。故而致“经闭不行”。然路师认为，肾虽为先天之本，然肾中元阴元阳有赖于中焦脾胃化生气血以滋养，脾失健运则肾精亏矣，大补后天可助先天。人参养荣汤虽为气血双补之剂，但加重健脾补气之品，意在补气以生血。遵路师临证思维，重用五爪龙大补中气，五爪龙，别称南黄芪，与北黄芪、四君子汤并用大补中焦脾气，神曲助中焦运化，以当归、熟地、白芍、丹参养血，补肝体而实肝用，柴胡升举阳气，而郁金为血中气药，香附为气中血药，患者病起自情志郁结，三药配合舒达肝木，调畅气机，肉桂温肾助阳，菟丝子补肾填精。全方通过补气以生血，健脾以补肾，柔肝升阳以举脾气，解肝郁而助脾运。不必通经活血，气血得复，血海满溢而经自下矣。