益气托里消毒饮配合手术治疗肛周坏死性筋膜炎36例

孙林梅 梁靖华 刘飞虎 宋 磊 曾春娥 西安市中医医院肛肠科（西安710001）

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种由多种细菌协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性、感染性疾病.男性发病率明显高于女性，以40～57岁的中老年男性为多见.我院肛肠科从2006年6月～2012年5月共收治肛周坏死性筋膜炎患者36例，我们采用手术配合中药内服外洗治疗，取得良好疗效，兹报道如下。

临床资料 本组患者36例，男28例，女8例；年龄40～57岁；伴有糖尿病12例，其余24例无明显诱因；病变均位于肛周，其中18例波及会阴部。本组就诊时间发病24～72h，均较典型，起病急，原发病灶均有红，肿，热，痛症状，类似蜂窝织炎或丹毒，随后由于营养血管栓塞，皮肤苍白，有时出现典型的、大小不一的散在性皮肤血泡形成或青紫坏死，周围有较广泛的潜行皮缘，血泡破溃后显露出黑色真皮层，继而迅速向四周蔓延，皮肤触诊无波动感，似皮革样僵硬，直至皮肤坏死。其中36例患者皮下均可触及捻发音，切开后均有恶臭及气体，皮下组织筋膜坏疽，均有“洗碗水样”液体渗出，无明显脓液形成。细菌培养结果示致病菌为多种细菌混合感染，以溶血性链球菌，大肠杆菌，变形杆菌，金黄色葡萄球菌常见。

治疗方法 手术：采用鞍麻，以肛门为中心，在肛门两侧距肛缘4.5cm 肿块处各做一长约5cm 的弧形切口，切至深达脓腔，对波及会阴部及阴囊的患者，根据情况可做桥式对口引流，力求彻底清除坏死组织、通畅引流，深达深筋膜［1］，引出“洗碗水样”液体200～400mL，腐臭味、其有气泡，皮肤呈革样硬，皮下组织暗灰色、浅筋膜呈烂叶状坏死，钝性分离所有间隔、清除脓汁及坏死组织，直至出现新鲜创面，所有伤口均先后用双氧水、生理盐水、甲硝唑溶液彻底反复冲洗，用双氧水冲洗伤口以达到增加局部组织氧含量，抑制厌氧菌生长的目的。

抗生素的应用：在病原菌未被确定之前，应给予广谱足量抗生素，包括对革兰阳性、阴性细菌敏感的抗生素，并兼顾厌氧菌。对于感染严重的患者可采用头孢三代甚至四代抗生素，辅以厌氧菌敏感药物如替硝唑等。治疗中根据细菌培养结果及药敏实验结果，及时更换对应有效的抗生素［2］。对于此36例肛周坏死性筋膜炎的患者，我们均根据药敏实验结果选用相对应的抗生素，直至感染被控制，患者症状及体征恢复正常，再次复查血常规结果无异常。

中药内服外洗：口服补中益气汤合托里消毒饮加减，组成：生黄芪、白术、茯苓各20g，当归、皂刺、熟地、川芎各12g，穿山甲10g，白芍15g，甘草6g。上述中药1d2剂，1 剂水煎约400mL 左右，分早晚两次空腹温服。1剂水煎约800mL 再加水2000～3000mL，水温必须控制在40 ℃或以下，分早晚两次坐浴熏洗创面15min，坐浴后常规换药。初期换药时用双氧水、生理盐水及甲硝唑注射液冲洗伤口后，大的皮桥间放拔毒膏（西安市中医医院院内制剂）纱条引流，创面外敷拔毒膏纱块，以拔毒祛腐，中后期换药时用生理盐水冲洗创面后，伤口外敷生肌九华膏（西安市中医医院院内制剂）纱块，以祛腐生肌。换药时遇有增生过度的发白或灰色肉芽组织，应该及时搔刮成鲜嫩的创面，防止延迟愈合。上层组织表面粘连而其下组织未愈合的桥型愈合，应该将表面再次切开，防止形成假愈合。

治疗结果 36例肛周坏死性筋膜炎患者均临床治愈，无脓毒血症及死亡病例发生，随访2 年均无复发。

讨 论 肛周坏死性筋膜炎是发生在肛周可波及至会阴部的一种具有特殊症状的由多种细菌感染引起的软组织感染性疾病，属于中医“烂疔”的范畴。该病以肛周及会阴部筋膜组织迅速广泛坏死而不侵及肌肉组织为主要病理特点，常伴毒血症及中毒性休克等严重并发症，早期以肛周或阴囊肿胀、疼痛、发热甚至瘙痒起病，短时间内可迅速发展为大范围的筋膜坏死为主要临床表现［3］。它是以发病急骤、恶寒高热、发展迅速、病情凶险、组织广泛坏死为特征。早期及时广泛多切口引流、彻底清除坏死组织是治疗该病的关键措施，术后给予足量有效的抗生素，必要时多联应用，以抗多重细菌联合感染，同时全身营养支持治疗也是治疗该病的主要环节，术后换药的重要作用也不可忽视，保持伤口引流通畅，避免伤口假性愈合。中医认为该病主要是由于正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，反陷入里，客于营血，内陷脏腑而成［4］。治疗上考虑到患者本已体虚，中医重在术后的“托”和“补”，宜补养气血、托毒透邪为主，我们配合口服中药补中益气汤合托里消毒饮加减及药液坐浴熏洗伤口，疗效满意。其坐浴熏洗的机制为：通过药液的温热作用和离子渗入作用，刺激肛门会阴局部皮肤，使皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，降低局部肌肉和结缔组织的张力，缓解平滑肌痉挛，能有效地改善局部血液循环，有活血化瘀、疏通经络、消肿止痛、促进水肿吸收的作用。

另外如有条件，可用高压氧支持治疗。曾有文献报道［5］，早期采用高压氧治疗肛周坏死性筋膜炎，提高氧分压，缓解局部缺血、缺氧，增加组织含氧量，改善中低白细胞功能，有利于发挥吞噬细胞的作用，也能促进组织细胞的能量代谢，改善创面营养状况，加快创面愈合，可大大降低死亡率。而对于糖尿病患者，血糖的调整及控制对本病的治疗至关重要，可请糖尿病专科会诊［6］，以协助治疗。本病的预后在很大程度上取决于诊断和治疗的及时性。总之，我们运用手术配合中药内服外洗治疗肛周坏死性筋膜炎疗效确切。

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［5］ Chang Tiejun，Hou Jing.Diagnosis and treatment of necrotizing fascitis perianal in 12cases［J］.Chinese Journal of Microecology，2008，20（1）：73－74.

［6］ 刘惠峰.糖尿病伴坏死性筋膜炎血糖控制临床体会［J］.中国糖尿病杂志，2006，13（4）：78.