经透明角膜切口白内障超声乳化吸除联合折叠式人工晶状体植入术疗效观察

2013-04-07岳飞龙

山东医药 2013年26期

岳飞龙

(肥城矿业中心医院，山东肥城 271608)

白内障仍是我国主要致盲眼病，推广各种白内障手术有重大意义，其中白内障超声乳化吸出术具有众多优点，是目前治疗白内障最安全有效的方法。2008年2月～2009年2月，我们采用经透明角膜切口超声乳化吸除联合折叠式人工晶状体植入术治疗白内障289例(325眼)，效果较好。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料白内障患者289例(325眼)，男183例(211眼)、女106例(114眼)，年龄18～89岁、平均62.6岁。其中年龄相关性白内障291眼，先天性白内障2眼，并发性白内障32眼。按照LOCS分级标准，对晶状体核混浊程度进行分级，Ⅰ级核13眼、Ⅱ级核145眼、Ⅲ级核157眼、Ⅳ级核10眼。术前最好正视力0.4，最低视力为光感。眼部常规检查未见异常，排除眼底疾病。记录术前视力、角膜曲率、眼轴长度，根据SRK-Ⅱ公式计算人工晶状体度数。

1.2 手术方法采用0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉，手术开始前3～5 min连续滴眼3次，开睑后用庆大霉素2 mL(80 mg)冲洗结膜囊。选用颞上(右眼)或鼻上(左眼)透明角膜作宽3.0 mm切口，切口隧道长2.5 mm，15°刀做2点方位角膜侧切口，前房注入黏弹剂后行直径5～6 mm前囊连续环行撕囊，水分离和水分层。根据晶状体核硬度不同选择不同的超声乳化方法吸出晶状体核，前房及囊袋内注入黏弹剂后，用推注器将折叠式人工晶状体植入囊袋内，吸出黏弹剂，切口密闭。涂典必殊眼膏，无菌纱布包术眼。

1.3 观察指标对术中及术后并发症进行统计分析，术后对视力、角膜散光情况进行分析探讨。

2 结果

2.1 术后视力术后1 d裸眼视力≥0.5者255眼(78.46%);术后1周裸眼或矫正视力≥0.5者306眼(94.15%);术后 1 个月为 315 眼(96.92%);术后3个月为315眼(96.92%)。术后1 d与术后1周视力相比，P＜0.05。术后早期视力低下 16(4.92%)眼，多与术后反应(如角膜水肿等)相关。

2.2 角膜散光术前与术后3个月平均角膜散光分别为(0.83 ±0.42)D 和(0.91 ±0.52)D，二者差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 并发症及处理 ①术中后囊膜破裂3眼(0.92%)。2例发生在超声乳化时，其中1例破洞较大，经局限性前部玻璃体切除后，将人工晶状体植入睫状沟内，另1例为后囊近中部圆形破洞，仔细清除晶状体核和皮质后，破洞未扩大，晶状体植入囊袋内;1例发生于清除皮质时，上方悬韧带断裂，吸出皮质，囊袋内植入人工晶状体，位置较好。②发生角膜水肿21眼(6.46%)，均于术后2～11 d恢复，未发生角膜失代偿及大泡性角膜病变。③轻度前房闪光45眼(13.85%)，中度前房闪光22眼(6.77%)。轻度者经复方托品酰胺活动瞳孔，典必殊滴眼液频繁点眼，于术后2～4 d吸收。④发生一过性高眼压5眼(1.54%)，静滴甘露醇125 mL后，眼压恢复正常。⑤发生后囊中度混浊3眼(0.92%)，未特殊处理。

3 讨论

目前超声乳化设备及其技术不断改进，折叠式人工晶状体得到推广应用，超声乳化吸除术治疗白内障已逐渐普及［1］，其手术时间短，操作方便，对结膜、巩膜组织无损伤。本组病例采用0.5%丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，20 s内开始起效，持续时间为15 min［2］，手术只在角膜作切口，更能体现表面麻醉的优越性。本组手术开始前3～5 min滴表面麻醉药，操作简单，麻醉效果较好，未见麻醉相关并发症。术前用庆大霉素冲洗结膜囊的目的是进一步清除结膜囊的致病菌，防止眼内炎症的发生。本研究结果显示，术后1周患者视力明显好于术后1 d，表明该术式有手术反应轻，术后视力恢复快的优点。早期视力变化不仅与角膜散光有关，而且与前房深度有关［3］，对于术后视力的恢复在术前可以用视网膜计和F-ERG进行分析预测［4］;超声乳化使手术对视力的影响降到最低，最终视力与有无眼底病密切相关［5］。

根据本组治疗经验，我们认为，透明角膜切口白内障超声乳化吸除联合折叠式人工晶状体植入术，可省去球结膜瓣和巩膜隧道的操作步骤，术者可选择任何轴向进行手术，而且切口小，手术引起的散光减少，术后视力恢复更快［6］;如果在角膜曲率引导下行位于角膜屈光力最大轴方向切口，对白内障超声乳化术后角膜散光影响最小，并有利于患者术后视力较快恢复，有效控制术后术源性角膜散光，进一步提高患者术后视力［7］。有学者指出3 mm以下切口多不需要缝合［8］，也有学者认为3.2 mm的透明角膜切口也无需缝合［9］，切口情况可以通过OCT进行分析［10］。

本组患者采用3.0 mm透明角膜隧道切口，超声乳化手术过程中更能保持前房的稳定，术后切口密闭性好，不需缝合;如遇切口漏水可行切口缘角膜实质层注水，使局部角膜组织水肿而闭合切口。采用3.0 mm透明角膜切口，术后能较好地保持角膜曲率，且切口位于角膜缘内，又避免了巩膜隧道切口需烧灼止血而引起巩膜胶原纤维收缩、术后产生散光的缺点。现代白内障手术中，引起角膜散光的因素有切口大小、位置、形状、缝合方式、深度、间距及张力等。据报道，采用3.0 mm透明角膜切口的白内障患者，除了术前原有散光外，术后几乎不引起新发散光［11］。本研究结果显示，患者术前角膜散光度数与术后3个月相比无统计学差异，说明3 mm透明角膜切口不会明显增加手术散光，与相关研究结果一致。本组发生一过性高眼压5眼(1.54%)，暂时性眼压升高已成为人工晶状体植入术后公认的并发症，这种术后高眼压均为暂时性，多数不超过48h［12］。另有研究表明白内障超声乳化术后可以使中央前方深度加深，有降低眼压的效果，可以治疗白内障并发的青光眼［13，14］。

后囊破裂是白内障手术较严重的术中并发症，后囊破裂是超声乳化术中常见的并发症，可发生于多个步骤。术中及时发现后囊破裂并正确处理仍可能获得较好的视力［15］。本组发生3眼(0.92%)，我们体会，术者应仔细操作、积极控制灌注液的流量，保持前房稳定，避免因灌注量较大、前房压力增加导致的后囊膜破裂;超声乳化头与后囊膜要保持一定距离，避免超声击破后囊膜;完美的环形撕囊是减少后囊破裂的关键，若后囊破洞较小，可把人工晶状体植入囊袋内，后囊洞较大则应植入睫状沟内。掌握晶状体后囊破裂的高危因素，及时发现并选择恰当的处理方法，可以最大限度地避免术后并发症的发生［16］。

我们在术中根据晶体核硬度不同选择不同的超声手法吸出晶状体核，配合熟练的囊袋内超声乳化操作，保证角膜内皮免受损伤，降低了角膜内皮水肿的发生率;推注式折叠人工晶状体植入更为顺畅，减少了对角膜切口的张力，保持角膜切口的自闭性。本组术后发生角膜水肿21眼(6.46%)，未发生角膜失代偿及大泡性角膜病变，并均在术后2～11 d内恢复。张孝嵩等认为宽为2.75 mm的隧道切口能降低白内障超声乳化术后角膜水肿的发生率［17］。术后发生前房闪光22眼，局部加强应用激素治疗和散瞳药活动瞳孔后，于短期内消失。术中前房操作时间过长是前房闪光的主要诱因，灌注液对虹膜的冲击力(或流量)的大小与前房闪光的发生也有一定关系。

总之，我们认为，经透明角膜切口白内障超声乳化吸除联合折叠人工晶体植入术治疗白内障，术后视力恢复快，角膜散光小，并发症少，效果可靠，值得推广应用。

［1］FinaI H，Fichman RA，Grabow HB，et al.Clear corneal category and anesthesia［M］.Thorofare:Slack，1993:5.

［2］陈祖基.眼科临床药理学［M］.北京:化学工业出版社，2002:374.

［3］陈开建，叶剑，袁容娣，等.白内障超声乳化术后早期视力变化与前房深度的相关性研究［J］.解放军医学杂志，2011，36(4):344-346.

［4］翟红艳，徐国旭，黄江，等.两种方法联合预测白内障术后视力的临床研究［J］.中国现代医药杂志，2011，13(11):11-13.

［5］闫莉丽.白内障超声乳化摘除术后视力恢复及相关因素分析［J］.海南医学，2011，22(20):95-97.

［6］叶秀玲，张仲臣.透明角膜切口超声乳化折叠人工晶状体术后角膜散光的临床观察［J］.国际眼科杂志，2010，10(1):120-121.

［7］刘彦章，杜建英，许淑云，等.选择性透明角膜切口对白内障超声乳化术后角膜散光的影响［J］.国际眼科杂志，2011，11(10):1755.

［8］李凤鸣.中华眼科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:1492.

［9］岳飞龙.从小切口过渡的白内障超声乳化术探讨［J］.中国中医眼科杂志，2009，19(4):237.

［10］陈旭，卢奕.相干光断层扫描仪对超声乳化术后透明角膜切口构型的分析［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2011，13(3):143.

［11］FinaI H，Fichman RA，Grabow HB，et al.Clear corneal category and anesthesia［M］.Thorofare:Slack，1993:10.