30例胃肠间质瘤的诊治分析

庄建彬，孙惠军，宋维亮，孟祥朝，石俊忠

(天津市第三中心医院，天津300170)

胃肠间质瘤(GIST)目前被定义为一组独立起源于胃肠道间质干细胞-Cajal细胞(ICC)的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成［1］。随着诊断标准的明确，GIST确诊病例逐年增多，但该病缺乏特异的临床症状，术前确诊困难，多需经手术或活检病理检查确诊。2003年6月～2011年6月，我院共收治30例GIST患者，现将其临床资料回顾性分析如下，以提高本病的诊治水平。

1 临床资料

30例GIST患者，男14例，女16例;年龄31～85岁，中位年龄62岁。临床症状:上腹部不适、腹痛、腹胀13例(43.3%)，腹部包块4例(13.3%)，消化道出血 12例(40%)，大便习惯改变 1例(3.3%)。行CT检查21例，超声内镜(EUS)检查9例，血管造影(DSA)检查3例，均经病理学检查确诊。肿瘤分布于胃12例(40%)，十二指肠6例(20%)，空肠回肠 11例(36.7%)，直肠 1例(3.3%)。肿瘤直径:≤3cm者4例(13.3%)，3～5cm者9例(30%)，5～10cm 者14例(46.7%)，＞10cm者3例(10%)。本组30例患者中25例接受手术治疗，其中病变在胃的9例患者中1例行肿物局部切除，3例行胃大部切除(近端或远端)，5例行部分胃切除;病变在十二指肠的5例患者中4例行大部切除(胰头十二指肠切除术)，1例行部分切除术;病变在空回肠的11例患者均行小肠部分切除术。手术切除标本行免疫组化检查，其中CD117阳性率 92%(23/25)，CD34阳性率 84%(21/25)，SMA阳性率24%(6/25)。恶性程度按Fletcher分级标准为极低度恶性(肿瘤直径＜2cm，核分裂象＜5/50高倍视野)2例，低度恶性(肿瘤直径2～5cm，核分裂象＜5/50高倍视野)6例，中度恶性(肿瘤直径＜5cm，核分裂象6～10/50高倍视野;肿瘤直径5～10cm，核分裂象＜5/50高倍视野;肿瘤直径＞5cm，核分裂象＞5/50高倍视野)14例，高度恶性(肿瘤直径＞10cm或核分裂象＞10/50高倍视野)4例。其余5例患者均因肿瘤广泛转移而未行手术治疗，仅给予常规对症支持治疗。随访(电话或门诊)6～96个月，手术治疗的25例患者中，术后5例口服伊马替尼治疗。患者生存期≥3 a者18例(72%)，≥5 a者14例(56%)，目前仍生存10例，其中最长1例至今生存8 a。未行手术治疗的5例患者中2例口服伊马替尼治疗，但均因肿瘤广泛转移而在确诊为GIST后2 a内相继死亡。

2 讨论

GIST概念为Mazur和Clark于1983年提出并被广泛认同，90年代末研究发现GIST表现出正常Cajal细胞超微结构和酪氨酸激酶跨膜受体蛋白(CD117)，多数GISTs中发现CD117过度表达，遗传学上有c-KIT基因激活突变或血小板源性生长因子α基因突变［2］，c-KIT原癌基因突变导致KIT酪氨酸激酶持续活化，致使突变的细胞增殖失控［3］。

GIST可发生于胃肠道各个部位，包括腹腔和腹膜后，发病率依次为胃(60%～70%)、小肠(20%～25%)、结直肠(5%～10%)、胃肠外(＜5%)。本组发生于胃40%，十二指肠20%，空回肠36.7%，直肠3.3%，无胃肠外病例，可能与本组病例数较少有关。GIST多见于中老年，40岁以前少见，年龄在50～60岁，本组中位年龄62岁，女性多于男性。GIST的主要临床表现为上腹部不适，腹痛、腹胀，消化道出血，腹部包块，亦可出现头晕乏力、腹泻、吞咽困难、肠道梗阻等症状，少数病例因早期瘤体较小，可无明显症状，在体检或其他手术时无意发现。最常见转移途径是经肝转移和腹腔内转移，但很少转移到淋巴结、肺、骨骼和其他腹外器官。因GIST极少发生淋巴转移，故常无淋巴结肿大，但有报道食管、胃原发的GIST可发生多处淋巴结转移［4］。

GIST的术前发现及诊断主要依靠影像学检查和内镜检查。CT和MRI对GIST的初步诊断有重要作用，能直接显示肿瘤大小、形态、内部结构与临近组织的关系，同时有助于发现原发于胃肠浆膜层或肠系膜部位的肿瘤，还能了解肝脏、胰腺和腹腔等处有无转移灶。本组病例中通过CT诊断者占70%(21/30)。EUS因其显示与组织学对应的消化道管壁的四层结构，有助于了解肿瘤的具体部位和范围，还能通过多普勒超声探查肿瘤的血液供应情况，因此在选择治疗方案及评估预后方面有重要辅助作用［5］。EUS联合细针抽吸(EUS-FNA)取胃黏膜下层组织，结合免疫组织化学，诊断GIST的准确率高［6］。本组5例未行手术的病患均通过EUS下取病理获得诊断。另外，对有胃肠道出血而肿瘤原发灶不明的患者，DSA可能发现GIST，还能了解肿瘤大小和血液供应情况，本组3例消化道出血患者通过此方法明确病变部位，进而采取手术治疗。虽然DSA检查为有创检查，但在出血原因不明确，且出血量较大者，仍应考虑该检查方法，因为在检查过程中一旦发现出血部位还可采取止血治疗，为下一步手术治疗赢得时间。

GIST的确诊依靠病理表现和免疫组织化学检测结果。GIST镜下主要有两种基本细胞类型，即梭形细胞和上皮样细胞。组织学上GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤，因其最具特征性的免疫标志物为CD117，其阳性率可达98%～100%，其优点是特异性高，不受组织学分型、良恶性及发生部位的影响，CD117为原癌基因c-kit的表达产物。CD34是GIST另一个呈高阳性表达的产物，CD34为人造血前体细胞抗原，在GIST中阳性率可达70%～80%。部分患者有SMA、S-100和Desmin表达。本组CD117阳性率92%，CD34阳性率84%，与文献报道基本吻合。GIST生物学特性很难用简单的良恶性划分，目前多数学者认为肿瘤大小和核分裂象是影响预后的重要指标。本组4例高度恶性者均于术后3 a内死亡。

外科切除被认为是治疗GIST的最主要手段，适用于原发、较局限者。因GIST很少通过淋巴结转移扩散，因此术中不必行淋巴结清扫。首次完整切除肿瘤是提高疗效的关键，完整与否直接与预后相关。“完整”的概念中，一般认为至少应距肿瘤边缘2cm以上，单纯剜出或局部切除是不够的，如果有周围组织及脏器受累应一并切除，5年生存率可达65.2%［7］。关于手术方式，目前并无统一的标准，因术前很少能取得病理，对于肿瘤的恶性程度和复发危险性难于评估，多依据肿瘤的大小，我们的体会是:对于胃GIST，本组3例肿瘤直径＞5cm者行近端或远端胃大部切除术，肿瘤直径＜5cm的6例行胃肿瘤切除术或楔形切除术(包括1例＜2cm)。1例十二指肠肿瘤行局部肿瘤切除术，其余4例因肿瘤较大行胰头十二指肠切除。小肠GIST恶性程度相对较高，本组病例均完整切除。近年来，随着腔镜技术的发展和内镜诊疗技术的不断提高，微创手术治疗逐渐成为GIST的发展趋势。

GIST对放、化疗均不敏感，目前分子靶向治疗已取得较大成果，络氨酸激酶受体抑制剂甲磺酸伊马替尼(imatinb，STI—571，格列卫)能选择性抑制Kit络氨酸激酶受体的活性，从而抑制络氨酸激酶激活，阻止肿瘤的发生、发展，且可明显改善患者的状况［8］，可用于不能切除的患者或术后转移复发者，口服剂量为400mg/d，耐受性良好。伊马替尼常见的不良反应有眼眶或眶周水肿、头痛、皮疹、乏力、贫血和中性粒细胞减少等。在常规剂量下，大部分的不良反应较轻微，通常在服药3～4个月后才出现。伊马替尼治疗GIST存在耐药问题，分为原发性和继发性耐药。原发性耐药少见(10%～15%)，约50%初始对伊马替尼敏感的GIST患者用药2 a后会出现继发性耐药现象［9］。舒尼替尼(sunitinib)为伊马替尼治疗进展或不耐受的二线药物，是一种口服多靶点酪氨酸激酶受体抑制剂，是新型抗新生血管形成的药物，能干扰肿瘤细胞发展形成新生血管的能力。尼洛替尼(nilotinib)是选择性更强、疗效更显著的第二代酪氨酸激酶抑制剂。对伊马替尼耐药患者，单独或联合伊马替尼可取得较好效果。对伊马替尼、舒尼替尼和尼洛替尼均耐药的GIST患者应用索拉非尼可取得较好疗效。本组未手术病例中有2例口服伊马替尼治疗，一定程度上改善了患者的生存质量，并延缓了疾病的进程。5例术后口服伊马替尼治疗的患者，2例随访3 a未复发，3例随访不足2 a，均未复发。

综上所述，GIST作为一种概念上较新的肿瘤类型，临床症状无特异性，术前诊断困难，确诊依赖病理检查及免疫组化结果，外科手术是首选方法。

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