冠状动脉旁路移植术同期行二尖瓣成形术后并发症的观察及护理

陈蓓蓓，刘庆华，郑 静

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000）

部分高龄风湿性心脏瓣膜疾病合并冠状动脉病变或冠心病合并心脏瓣膜功能不全的患者，需同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）和二尖瓣成形术（MVP），同期手术的危险性高于任何单一手术［1］，有学者报道［2］，手术死亡率可高达10.7%～19.5%。由于手术操作复杂、时间长，术后易出现并发症，因此，要加强术后并发症的监护。2009年1月至2012年9月，本院心脏监护室与加拿大皇家外科学院合作，成立中加联合心脏中心，收治此类同期手术患者15例，现将术后并发症的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例；年龄53～64岁，平均58.83岁；冠状动脉造影显示：3支病变8例（其中合并左主干病变2例），2支病变5例，1支病变伴大面积心肌缺血2例；心脏超声检查显示：二尖瓣中度反流7例、重度反流5例，合并主动脉瓣轻度反流3 例；心功能NYHA 分级［3］：Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例；胸部X 摄片显示：均有较严重的肺淤 血，心胸 比（0.53 士0.09）；术前合并陈旧性心肌梗死6例；手术在全身麻醉、低温体外循环下进行，CABG ＋MVP5例，CABG＋MVP＋左房折叠6 例，CABG＋MVP＋三尖瓣成形术2 例，CABG＋MVP＋左房取栓2例。

1.2 结果 15 例均出现并发症，低心排综合征（LOS）5例，急性肾功能衰竭5例，低氧血症4例，胸腔积液4例，神经系统并发症1例。本组1例神经系统并发症患者家属要求自动出院；14例通过对症治疗及护理，症状好转，出院前复查心脏超声显示未见残余分流，瓣膜功能良好，14例出院后均按时门诊随访，随访时间2～15个月，病情较平稳，心功能恢复至I级10例、Ⅱ级4例。

2 术后并发症的观察及护理

2.1 LOS 术后LOS是患者主要的死亡原因［4］，与前负荷、心肌收缩力、心率或后负荷等有关，心律失常可加重和诱发LOS。术后观察有无末梢灌注差、面色苍白湿冷、心率增快、脉搏细速、中心静脉压升高、血压下降、氧合差、少尿甚至无尿、代谢性酸中毒等LOS表现，监测血流动力学指标，灵活运用Swan-Ganz导管准确读取数据，避免体位或换能器位置改变或导管堵塞等原因造成的数据偏差，同时第一时间给医生提供最真实的测量数值；注意微循环的观察；加强水及电解质监测，保持血清钾4.0～5.0 mmol／L；动态观察心率、心律、呼吸、血压以及每小时的尿量，按医嘱调整液体输入量，补充血容量时注意输液速度及量，输液速度控制在2ml／（kg·h）内，以免快速输液加重心脏负担［5］；由于术后使用心外膜起搏器（预防心率过慢，避免心律失常的发生），做好交接和参数记录，注意心电图中的起搏信号，观察起搏器是否正常工作；按医嘱使用血管活性药物，同时强调输入通路的正确选择，采用双条形码标识，并用荧光笔警示标注，避免常规液体输入时引起药物浓度和速度的变化，造成循环紊乱引发LOS的发生；掌握微泵的正确使用方法，重视微泵报警的原因，避免药物中断或者机器故障造成血流动力学的波动。本组5例患者术后出现LOS，其中4例患者按医嘱及时应用正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺和减轻心脏负担的药物硝普钠，补充血容量（使用血浆、白蛋白、万汶液），经过积极治疗及护理，患者转归良好；1例患者在最大限的药物支持下，心脏指数持续＜1.8L／（min·m2），收缩压＜80mmHg，于床旁紧急插管行体外膜肺氧合（ECMO）辅助治疗，辅助78h后顺利撤机。

2.2 急性肾功能衰竭 术后LOS、延长机械通气或呼吸衰竭为急性肾功能衰竭的独立危险因素；患者术前心功能不全、肝功能损害、消化道出血、败血症、细菌性心内膜炎等为其相关危险因素。术后注意监测血流动力学变化；补充血容量的同时，注意维护心功能；加强呼吸道管理，循环状态允许的条件下根据病情每2～4h翻身拍背、肺部体疗，预防肺不张的发生；观察血压的变化，结合基础血压掌握合适的肾灌注压，保持尿量＞0.5 ml／（kg·h）［6］，检测血清尿素氮、肌酐、电解质、血糖、血脂、血浆蛋白、血尿酸和肝功能，检测尿比重，为临床治疗提供依据；遵医嘱使用利尿剂和正性肌力药物，改善心肌收缩功能，改善心率，按医嘱治疗心律失常，避免使用肾毒性药物，记录每小时和24h出入量及体重变化。本组2例患者出现短暂性少尿，血肌酐（236±36）μmol／L，予补充液体和使用小剂量多巴胺和联合使用呋塞米，效果良好；1例患者出现少尿伴肌酐升高，行血液滤过后纠正；2例患者出现非少尿性肾功能衰竭，采用液体疗法结合使用大剂量利尿剂，使患者肾功能得到恢复。

2.3 低氧血症 低氧血症发生主要与高龄、吸烟、肺功能异常、肺部感染、心功能不全、手术时间延长等相关，多发生于术后第1天、气管插管拔除后。术后掌握拔除气管插管的指征，达到拔管标准才能早拔管而不是提前拔管；做好待管期间呼吸道的维护，维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；监测血气、胸片，了解气管插管位置，根据血气分析结果进行呼吸机参数调整，避免参数设置不当及呼吸机故障引发供氧和通气不足；成功脱机后予以氧气雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度；鼓励患者术后多活动、咳嗽和深呼吸，使用咳嗽垫可以减轻咳嗽带来的胸部不适，满意的术后镇痛可以改善自主呼吸；拔除气管插管后4～6h缓慢进水进食，预防呕吐、反流和误吸，延迟拔管患者在开始进食前进行吞咽功能评估；术前合并肺部疾病氧合不良的患者拔管后预防性使用Bipap呼吸机，避免二次插管，对符合二次插管指征患者配合医生做好相应物品及药物准备。本组4 例患者出现低氧血症，氧合指数为93～172，按医嘱第一时间予Biapap呼吸机辅助通气，患者动脉血气分析指标明显改善.呼吸困难缓解，呼吸和循环功能稳定。

2.4 胸腔积液 开胸心脏手术患者术后60%有胸腔积液，通常由于渗出性出血和胸壁的血浆渗出所引起。有中等量胸腔积液的患者可发生呼吸困难，而大量胸腔积液能够造成心房或心室舒张受限以致心脏压塞。术后出现胸腔积液，使用细管引流的方法，即采用中心静脉导管经皮穿刺胸腔置管行闭式引流术，B型超声探查是最佳定位胸腔积液的方法，协助医生做好检查；穿刺引流后让患者平卧或半卧位，使胸腔引流管口处在最低位，以利引流，为防止导管滑脱，妥善固定，做好交接班，检查导管是否被压迫、扭曲，医用敷贴是否粘贴牢固，穿刺处有无渗出，如有及时更换敷贴并消毒穿刺点；观察胸水的色、质、量；鼓励患者按术前训练标准咳嗽，做深呼吸，并轻拍患者背部。本组4例患者胸腔积液，经闭式引流3d后症状好转。

2.5 神经系统并发症 由栓塞、低氧、出血、低灌注、代谢障碍等多种因素引起。患者主要表现为脑卒中、脑病和认知功能障碍。严密观察患者术后意识恢复的状况，及早发现神经系统并发症；注意观察患者瞳孔和四肢活动情况，如有异常立即报告医生；严密监测血气分析，判断是否存在低氧；维持血压稳定，避免急性脑部损害的发生；监测血糖变化，控制血糖水平在5～10 mmol／L，因高血糖或低血糖在脑低氧期间均易进一步加重脑损害；避免水、电解质和酸碱失衡，监测体温变化，急性脑损害患者及早予冰帽保护，以降低脑部代谢率；做好基础护理，保持患者肢体处于功能位，定时给予功能锻炼和按摩，预防其他并发症的发生。本组1例患者发生低氧性脑病并伴有神经系统局灶性体征，经积极救治效果不明显，家属要求自动出院。

3 小 结

CABG 同期行MVP的危险性高于单一手术。由于病情重、术中操作复杂、手术时间长，增加了手术危险性，且术后并发症多，加大了护理难度。加强术后并发症的观察及护理是手术成功的关键，做好术后低心排综合征、低氧血症、肾功能不全、胸腔积液及神经系统并发症的观察和护理，以促进患者早日康复。

［1］张海波，孟旭，韩杰，等.278例心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术的临床分析［J］.中国综合临床，2007，23（12）：1097.

［2］Sepelt RG，Schoendube FA，Vazquez-Jimenze JF，et al.Combined mitral and coronary artery surgery：ischemic versus non-ischemic mitral vzlve diseasse［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（2）：270-275.

［3］尤黎明，吴瑛，内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：119.

［4］陈鑫，徐明，蒋英硕.同期心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术81例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（3）：158-160.

［5］郑秋霞，刘森军，周勇清.急诊心脏瓣膜置换术12例的术后护理［J］.护理与康复，2011，10（3）：212-213.

［6］林峰，高丽亚，谢婷婷.20 例冠状动脉搭桥患者的术后护理［J］.护理与康复，2007，6（11）：753-754.