双胎妊娠并发症及其护理进展

冯姣姣，李雅岑

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

随着辅助生育技术的广泛开展、发展和促排卵药物的使用，双胎或多胎妊娠的发生率越来越高。与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕期并发症、围产儿死亡率明显增多，早产发生率高，母儿合并症多，分娩时难产发生率高，已引起妇产科学术界高度重视［1］。加强多胎妊娠孕妇围产期保健，及时、有效地防治并发症，降低围产儿死亡率，成为产科护理的重点。本文就双胎妊娠并发症及其护理进展综述如下。

1 双胎妊娠并发症概况

与单胎妊娠相比，双胎妊娠的妊娠风险及母婴不良事件的发生率明显增加。文献报道［2-10］，双始妊娠的并发症发生率较高，其中妊娠期贫血14.7%～60.5%、妊娠期高血压疾病（妊高征）13.4%～49.3%、胎膜早破5.8%～33.9%、羊水过多1.9%～13.1%、低蛋白血症36.5%、前置胎盘1.1%～5.3%、胎位不正14.0%～36.1%、羊水过少2.1%～2.8%、产后出血5.8%～22.9%、宫缩乏力1.9%、胎盘早剥13.0%、脐带脱垂3.2%、双胎输血综合征1.3%～2.6%、早产17.0%～56.3%、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）2.6%、胎儿宫内窘迫5.6%～7.5%、宫内死亡3.2%、畸形胎儿1.1%、死胎1.1%、新生儿窒息33.9%、新生儿死亡2.9%～25.0%、低体重儿42.9%～63.9%、围产儿死亡率3.9%～11.4%、剖宫产39.4%～78.1%，并发症的差异可能同样本大小有关，同时可能与不同医院、不同地区、不同时间对于妊娠的态度、应对策略以及医疗水平和实力相关。在双胎妊娠的诸多并发症中，妊娠期贫血被作为独立的危险因素，胡秋霞和黄小舍［11］在1 项496 例双胎妊娠的大样本研究中发现，双胎妊娠并发贫血的发生率为64.71%（321例），根据有无贫血将496例分为两组，贫血组妊高征、产后出血、早产、胎膜早破的发生率显著高于无贫血组，且贫血严重程度与妊高征、产后出血的发生率呈正相关，与平均孕周呈负相关。

2 双胎妊娠并发症的护理

双胎妊娠并发症发生率高，本文着重总结发生率较高的妊娠期贫血、妊高征、早产及产后出血护理。

2.1 妊娠期贫血 妊娠期间血容量增加，胎盘及胎儿生长发育的需要，对于造血原料铁的需求增加，饮食中铁的摄入无法满足对铁需求的增长，因此妊娠期间最常见的贫血为缺铁性贫血。这种情况在双胎妊娠时尤为明显，因而贫血是双胎妊娠中值得注意的高危因素之一。为此，确诊为双胎妊娠后，指导孕妇进高蛋白、高维生素及含铁量高的食物，如瘦肉、动物肝脏、蛋类、红枣及深色蔬菜等，合理搭配饮食，纠正偏食等不良饮食习惯；补充铁以及叶酸［12］、维生素C、维生素B12，并贯穿整个妊娠期，服用铁剂时避免饮浓茶、咖啡等，但可同服果汁，铁剂应在餐后或餐时服用，以减少对胃黏膜的刺激；定期复查血常规，动态监测血红蛋白和红细胞计数的变化，早期诊断并且积极治疗妊娠期贫血；孕期已发生妊高征、胎儿宫内发育迟缓等情况需要治疗时，或先兆早产需要保胎者，在进行治疗的同时注意是否合并存在贫血，并予治疗；重视胎动监测，教会孕妇正确自数胎动，监测胎儿情况，胎动次数减少或胎动过频时及时就医；指导孕妇自我症状监测，出现头晕、乏力、胸闷、急促时立即就近休息，并及时就医；贫血孕妇以休息为主，减少活动量，避免突然改变体位。

2.2 妊高征 妊高征是双胎妊娠最主要的并发症之一，发生率高达40%，比单胎妊娠多3～4倍［13］，容易发展成子痫，因此需重视双胎妊娠孕期妊高征的防治与护理。

2.2.1 妊高征预测 确诊为双胎妊娠，对孕妇做以下监测。翻身试验：孕28～30周，测左侧卧位及平卧位血压，血压相差20 mmHg为阳性；血球压积：孕22周开始监测，1 次／周，≥36%者妊高征发生率高；平均动脉压测定：孕22～26 周监测，≥90mmHg则有妊高征倾向；尿钙排泄量：妊高征时尿钙排泄量明显降低，仅为正常孕妇的13%～15%，妊娠24～34 周时，若尿Ca／Cr比值≤0.04，则有预测价值。上述4项有1项阳性则具有妊高征倾向［3，14］，积极采取预防措施。

2.2.2 妊高征预防 加强宣传教育，让孕妇了解妊高征的相关知识和对母婴的危害，自觉作产前检查；孕早期测基础血压、平均动脉压，孕中期注意血压、水肿及尿蛋白情况；孕20～24周起每天补钙2g，孕28 周起每天补充阿斯匹林40～80mg、潘生丁150～200mg［15］。

2.2.3 妊高征护理 确诊妊高征，予积极护理：嘱孕妇休息，卧床时以左侧卧位为主，保证充足的睡眠；减少脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙及锌等的摄入；孕妇心理压力大，给予个体化的支持疏导，保持情绪稳定；加强健康教育，指导左侧卧位自数胎动，出现异常征象如头痛、视物模糊、腹痛等情况及时报告；做好用药护理，密切观察疗效及药物副反应；观察有无左心功能衰竭、胎盘早剥、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症的征象。

2.3 早产 早产是双胎妊娠的主要并发症之一，有研究显示［16］，双胎妊娠的早产风险是单胎的6.5倍，而早产是导致围生儿死亡的重要原因。

2.3.1 早产预测 宫颈长度与早产发生的风险联系密切，对双胎妊娠孕妇进行阴道超声检查宫颈评估可以预测早产的可能性。研究发现，随着胎龄增大，多胎妊娠孕妇的宫颈长度明显比单胎妊娠孕妇短。Hebbar和Samjhana［17］发现宫颈长度＜2.5cm 时，其预测早产的敏感性、特异性分别为77%、95%，Leung等［18］发现宫颈长度＜2.7cm时早产危险性最大，另外尚有研究报道3.5cm 为比较合适的临界值［19］。有研究者选择孕22～24周、宫颈长度3cm 为临界值作预测，孕34周前

自发早产率为13.2%，宫颈长度预测双胎自发早产敏感性为80%，特异性为93.9%［7］。因此阴道超声测量宫颈长度可以作为预测早产的重要方法之一。对孕22～24周、宫颈长度测量＜3cm 的孕妇，警惕早产发生。

2.3.2 早产预防 向孕妇传授相关知识，让其了解双胎妊娠可能出现的并发症及预防措施；指导孕妇多进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，补充铁剂及叶酸，避免过度劳累及性交；定期产前检查，包括连续的宫颈评估，以防早产发生［20］；孕24周起减少活动，孕28周开始卧床休息（卧床休息可增加子宫胎盘血流量，降低子宫肌肉张力及减少对宫颈的压力，减缓其容受及扩张的速度，增加胎儿体重）；孕28 周后产前检查每周1次；孕32周后住院观察，左侧卧位，改善子宫胎盘血循环，但也有学者认为对无并发症的双胎妊娠孕妇，不建议住院卧床休息，因其可能增加孕妇的心理压力和早产风险［21］，有人提出对孕32周的双胎妊娠孕妇常规使用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，可降低早产儿死亡率［2］，一般认为，最佳的分娩时间在孕37 周以后［22］，＜34 周的围产儿病死率高，为分娩的不适宜时机［23］，尽量避免早产。

2.3.3 早产护理 具有先兆早产表现的孕妇绝对卧床休息；遵医嘱及时使用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁30～40m1＋5%葡萄糖500ml静脉滴注，1～2g／h，直至宫缩被抑制［24］，用药过程中注意监测膝反射、呼吸频率及尿量，警惕镁离子中毒，备用10%葡萄糖酸钙以便及时解毒；尽量延长孕周，以降低新生儿窒息率及围产儿死亡率；应用地塞米松10mg／d，连用3d，促胎肺成熟［25］，减少呼吸窘迫综合征发生［18］，并做好产时的一切准备。胎儿出生后立即从脐静脉注入地塞米松1 mg＋5%葡萄糖5ml，以防呼吸窘迫综合征的发生，同时注意保暖及能量的供给［3］；出生后3d内常规使用维生素K 预防出血［14］；密切观察新生儿一般情况，维持稳定的体温、有效的呼吸，合理喂养，保持皮肤清洁，严格执行消毒隔离制度。

2.4 出血 产后出血是较为常见的产科并发症，双胎妊娠明显高于单胎，这与妊娠期子宫肌纤维过度伸展导致失去正常缩复功能有关，子宫肌纤维缺血、胎盘附着面大、凝血机制的变化，容易发生产后出血。此外，妊高征、双胎妊娠合并羊水过多、胎盘早剥及软产道损伤、死胎、DIC等也是产后出血的重要因素。

2.4.1 产后出血预防 产前纠正并发症，改善凝血功能，纠正贫血；对择期剖宫产分娩者术前6h停用一切保胎药物；临产后及时纠正子宫收缩乏力，以免产程延长，同时开放2条静脉通道；宫缩乏力或产程延长时可应用0.5%催产素静脉滴注，自8gtt／min开始，根据子宫收缩调节滴速，以2～3min 宫缩1次、每次持续30～40s为佳，避免胎儿宫内窘迫和子宫破裂；产时在胎儿前肩娩出后肌内注射或静脉滴注催产素10U；胎儿娩出后卡孕栓1mg塞肛，或催产素静脉滴注，或宫壁注射前列腺素以促子宫收缩，米索前列醇片600μg口服或直肠给药；经腹部按摩子宫促进子宫收缩止血，经腹部压迫腹主动脉，同时腹部立即加压2只沙袋，以防胀大的子宫骤然排空、腹压下降而致血容量不足，循环血液急剧流向腹腔内血管而发生休克［26］；一旦阴道流血多，应检查产道，有无胎物残留、宫颈裂伤及软产道损伤；胎盘娩出后注意检查胎盘和胎膜分层，有助一卵双胎、二卵双胎的鉴别，以及了解特殊并发症发生的原因［3］。

2.4.2 急救护理 出现产后出血，立即予以平卧位，吸氧；心电、经皮氧饱和度监护，密切监测生命体征、面色、意识、精神、尿量、肢体末梢肤温、肤色等；开通2条以上静脉通路，遵医嘱用药、输血；动态监测血红蛋白、电解质等指标变化；判断出血原因，及时针对原因止血，如为剖宫产术，还要重视切口止血，正确估计出血量；重视产妇的情绪，给予心理支持。

3 结 语

双胎妊娠孕妇易发生并发症。对双胎妊娠孕妇做好相关指导，重视并发症的预防，降低并发症的发生率，同时加强监测，及早发现并发症，并予针对性治疗及细致的护理，以降低围产儿死亡率，促进孕妇康复。

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