胸腰椎结核患者围手术期的护理

张艳红 张 爽

(宁夏医科大学总医院骨三科 宁夏银川 750004)

胸腰椎结核是骨科的常见病。手术采用内固定技术是解决病灶清除和脊柱稳定的唯一有效的方法［1］。为使患者能很好地配合手术，确保手术的成功，注意围手术期护理是非常必要的。现将我科43例胸、腰椎结核围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者男20例，女23例，年龄15～62岁，平均41岁，患者来自农村38例，占88%。发病至手术3个月～5年，平均15个月。病灶部位:单纯胸椎结核6例，腰椎结核17例，胸、腰椎结核同时发病者20例，其中9例不能行走。入院后绝对卧床休息，进行至少15天1个月的正规抗结核治疗，待红细胞沉降率开始出现下降趋势，患者一般情况好转时即可接受手术治疗。本组手术为病椎切除，采用钢板进行椎体固定，取自体骨植骨融合术［2］。

2 术前护理

2.1 心理护理 首先，在治疗前向患者及其家属讲解手术的安全性，介绍科内的技术力量;并安排同病种病例且术后恢复较好的患者住同一病室，让其介绍自己的治疗过程，现身说法，消除顾虑和恐惧心理，积极配合治疗。其次说明手术有严密的计划和充分的准备，手术植骨-髂骨是人体的“骨库”，按常规取骨对身体无影响;介绍其他患者治愈情况和没有手术治疗的严重后果。发放有关骨结核的治疗与护理知识的小册子，使患者有充分心理准备，增加治疗信心。43例患者均以积极的态度配合治疗的整个过程。

2.2 饮食护理 结核病是慢性消耗性疾病，尤其并发脓肿后更使机体消耗量增大，常出现低蛋白血症。患者面黄消瘦，如不能及时摄入足够的蛋白质和维生素则很难耐受手术的创伤，术后易致伤口不愈合及再次形成脓肿和窦道。根据患者不同情况，制定合理饮食方案，指导患者正确进餐，给予高热量、高蛋白，并选择色、味、美具全的饮食。每日保证2个鸡蛋和适量肉类、新鲜蔬菜、水果及豆制品，早晚加餐饮用新鲜牛奶，提供方便洁净的就餐环境。

2.3 卧位护理 脊柱结核患者术前需绝对卧床休息，目的是减轻椎体压力，防止脊柱变形及神经受损，使病灶局限。患者卧床后，由于体位和习惯的改变，不能适应床上排便。我们告知其在床上大小便的重要性，并指导其在床上解大小便的正确方法，为术后长时间卧床做适应性准备。

3 术后护理

3.1 术后病情观察

3.1.1 密切观察呼吸变化。胸椎结核手术易损伤胸膜，如果术中胸膜破坏小，则予以修补;若未发现，术后则易并发气胸，严重者可能发生纵隔摆动造成患者突然死亡，因此观察呼吸变化十分重要。本组病例中，有1例患者，由于术中胸膜轻度受损未被发现，术后突然出现呼吸浅快、鼻翼扇动，自述胸闷气短，立即报告医生，并同时给予高流量氧气吸入，迅速将床头抬高，配合医生进行对症处理，经以上及时正确地处理，患者症状消失。

3.1.2 观察切口渗血情况。由于胸腰椎结核手术创伤比较大，术中出血多，术后切口处放置引流管。一般患者术后引流管接负压，术后引流量24h小于400mL。如果前4小时大于400mL，则应立即查血常规，急输新鲜同型血400mL，同时将负压引流改为自然引流。此外还要观察引流液的颜色、性状，如为淡血性液应考虑是否有脑脊液漏，若有脑脊液漏则将平卧位改为头低脚高位或健侧卧位，减少脑脊液的渗出，同时胸腰段支具加压固定，以防翻身不当引起伤口疼痛及出血。咳嗽、打喷嚏时要先用手压住伤口，防止用力过大而造成伤口裂开加重出血，特别要注意对髂骨取骨处的观察。髂骨处出血液供应丰富，切口处易发生渗血，主要需观察切口敷料渗血情况。本组有5例患者切口处出血，敷料短时间即被血渗透，对此采取重新更换敷料并覆盖无菌纱布垫，再用腹带加压包扎，出血均能很快被控制，效果满意，而无需其他处理。

3.1.3 密切观察下肢感觉运动情况。脊柱结核患者术后密切观察双下肢感觉、运动功能尤为重要，通常与术前相比较。若功能改善，表示脊髓压迫已缓解，若功能变差或无恢复，则可能为脊髓水肿等，应及时报告医生做相应处理。因观察脊髓有效，本组43例患者下肢感觉运动功能均有所恢复。

3.2 加强生活护理 患者术毕回病房后，先去枕平卧4～6小时，然后根据病情每2～3小时翻身一次。翻身时必须保持正确的动作，防止脊柱扭转造成内固定和植骨块的松动、移位或脱落。翻身的方法是患者双腿稍屈膝，护士一手托患者肩部，一手托臀部，双手协同用力使患者侧卧于一侧;如有胸腔闭式引流管者，应保持引流的通畅，为保持椎体稳定，在腰背部垫一硬枕支持，两膝间放一软垫，嘱患者不要随意翻动;截瘫者足下放一硬枕防足下垂，卧气垫床。为保持椎体稳定，还要解决患者的排便问题。本组病例采取的方法是:将一块塑料布放于患者臀下，上面垫质地柔软的卫生纸，嘱患者双腿稍屈膝后平卧或侧卧位，排便后取出塑料布给予清洗肛门即可。由于术后精心护理，本组无一例发生内固定和植骨块的松动、移位或脱落的现象。

3.3 预防术后并发症

3.3.1 预防肺部并发症。鼓励患者咳嗽，深呼吸，增加肺活量。教患者以最大吸气量和最大呼气量为1次，每30次为1组，每日不少于3组。如为胸腔闭式引流，保持引流管畅通，管道不打折、扭曲，每日用无菌盐水更换水封瓶里的液体一次，注意水柱波动情况，防止引流管松动。雾化吸入每日3次，以稀释痰液易咳出。鼓励患者吹气球，每日吹1～2次。许多患者术后惧怕疼痛，一个气球都不愿吹，我们向其解释吹气球有利于肺扩张，可以防止肺萎缩的发生。本组病例中所有患者均吹气球，无一例发生肺不张。

3.3.2 预防腹胀及便秘。术后患者如为胸腹联合切口，嘱其等通气以后再进饮食。一般后路术后6小时后方可进食，术后3天禁食牛奶及豆制品。这是因为术后肠管麻痹，肠蠕动慢再加上乳制品、豆制品产气，易引起腹胀。指导患者进行自我按摩，方法是:患者双手交叉放于腹部，以脐为中心按摩，先以顺时针方向按摩30圈，然后逆时针方向按摩30圈为一组，每日做3组;用单手，双手放腹中部，做振颤动作，可调节胃肠功能。通过按摩无一例因便秘行清洁灌肠者。

3.3.3 预防肌肉萎缩和关节僵直 嘱患者随时做全身肌肉静止放松练习。在不影响脊柱稳定的情况下，强调四肢关节活动，对截瘫患者，我们协助其进行被动功能锻炼，根据病情掌握锻炼量和方法。锻炼原则是从小运动开始，逐渐加大，循序渐进，长期坚持。通过锻炼不仅避免和减少并发症，而且还可以增加食欲，改善睡眠，为患者生活增加了一份乐趣，患者很满意。

3.4 出院指导 坚持药物治疗。脊椎结核用药时间一般为6～9个月，服药期间应特别注意观察有无听神经损伤的症状，如耳鸣、听力减退等。同时还应警惕功能受损及发生多发性神经炎的可能，定期检查肝、肾功、血沉、血象，并向医生报告主观症状。

［1］赵 宏，叶启斌，李世英，等.内固定技术用于脊柱结核治疗［J］.中国医学科学院学报，2009，16(2):206

［2］张怀成，曾祥嘉，等.经后路病灶清除RF矫形内固定植骨治疗脊柱结核［J］.临床骨科杂志，2000，3(3):179