人工气道的管理

申铁华

(宁夏医科大学总医院神经内科 宁夏银川 750004)

人工气道(包括气管插管、气管切开)的建立和使用使急危重症患者的抢救成功率大大提高。因此，严格、有效、细致的气道管理是抢救成功的关键因素之一。我科2010年5月～2012年5月共行气管切开患者38例，将人工气道的管理体会报告如下。

1 临床资料

本组共38例患者，男25例，女13例，年龄最大83岁，最小16岁。其中脑出血11例，大面积脑梗死8例，格林-巴利综合征7例，颅内感染疾病7例，重症肌无力5例。气管切开时间最长者185天，最短者13天。

2 管理体会

2.1 预防感染的管理 人工气道的建立使气道直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌、呼吸道分泌物沿气管-支气管树移行，加之吸痰等气道管理操作污染以及使用呼吸机管道污染极易引起肺部感染。因此在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，严格无菌操作，加强手卫生，避免交叉感染，降低肺部感染的发生。①保持室内空气新鲜，定时通风，室温22℃、湿度60%左右;病房地面用含氯消毒剂500mg/L擦试，每日2次;空气消毒机定时消毒，每次2小时，每日3次。有条件者应入住监护室，严格限制探视人员，家属有患上呼吸道感染者一律不准探视。②做好气道切口换药，每日2次，切口有渗血、渗液，或污染时随时更换敷料，使用金属气管套管者每日将内套管拔出清除痰痂后煮沸消毒15分钟，每日3次。气道外口使用气切氧罩覆盖并可连接氧气吸入，可防止异物进入气道并有保持气道水份不易蒸发的作用。③加强口腔护理。根据口腔pH选用口腔清洗液，减少口腔细菌定植，常用0.02%呋喃西林溶液、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液，对于口腔异味不易消除的使用甲硝唑注射液或益口漱口液擦拭效果很好，长期使用抗生素治疗的患者要细心观察口腔黏膜有无异常。④做好翻身、拍背，预防肺部感染和压疮的发生。其中拍背是预防肺部感染至关重要的手段，尤其对于格林-巴利综合征、重症肌无力患者尤为重要。对于脑干损伤的患者翻身时一定要注意平衡翻身，使头与身体始终保持在同一水平线上，并且固定头颈部，防止左右摆动;扣击背部时要随时观察病情变化。⑤鼻饲患者进食的体位护理。人工气道患者保持平卧是引起误吸的最危险的因素。留置胃管护理不当将导致胃液的反流、误吸。据报道，误吸性肺炎发生率为10% ～77%［1］。因此在鼻饲时，头部应抬高30°，至少保持30～60分钟，进食后避免翻身及拍背。除加强卧位护理外，还应采取少量分次喂食，降低胃容量，减少胃内容物的反流，达到降低肺部感染的机会。

2.2 人工气道湿化的管理 正常时鼻、口咽腔、呼吸道对气体有加温和湿化作用。当建立人工气道后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润作用的上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分，从而导致呼吸道黏膜干燥，造成黏膜纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大降低，引起呼吸道黏膜糜烂、溃疡、导致细菌感染。气道湿化是防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。

2.2.1 气道湿化的方法。目前我们常选用:①间断推注湿化法。用注射器吸取湿化液3～5mL，脱下针头后将湿化液沿着气管套管内壁推注，注入的时机为患者吸气时推注，能使患者将湿化液吸入气管深处。每小时推注1次或每次吸痰前后各推注1次，从而提高其稀释痰液、湿化气道的作用。②微泵持续湿化法。将50mL注射器连接延长管，将延长管的末端剪去直接插入气切套管内壁，以4～6mL/h的速度使湿化液泵入气道。用微泵持续注入湿化液能将湿化液稳定、缓慢而持久地注入呼吸道，避免了每次推注引起刺激性呛咳，达到有效的湿化功能。③雾化吸入湿化法。雾化吸入是治疗呼吸道及肺部感染性病变常用的给药途径，也是气道湿化方法的一种。雾化前先吸痰，床头抬高15°～30°侧卧位，可使隔肌下移，增大气体交换量。

2.2.2 气道湿化剂的选择。传统的湿化剂为生理盐水，但生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。目前，我科选用0.45%盐水或灭菌注射用水进气道湿化，对上呼吸机辅助呼吸者，湿化器内用灭菌注射用水。

2.2.3 气道湿化液量的选择。间断注入湿化法间隔时间为1～2次/h，而注入量为3～5mL/次。微量泵注入者一般每天应以200mL以内为宜，如发现患者咳嗽加剧、缺氧加重、痰液粘稠、肺部出现干啰音或鼾声，提示湿化不足;如患者呼吸急促、痰液稀薄、量多，提示湿化过度。因此要密切观察患者的呼吸状况和肺部听诊，控制湿化液注入速度，防止调节失控，致使气管突然进入大量液体而引起淹溺。同时要观察有无支气管痉挛。

2.3 吸痰的管理 由于疾病导致吞咽、咳嗽反射力下降，气道分泌物只有通过吸引才能清除。因此吸痰的管理是整个气道管理最为重要的环节。

2.3.1 依据听诊确定痰液位置适时吸痰。当呼吸道痰液滞留达一定程度，可在患者床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣声，当把听诊器置于胸骨上窝或站在患者床旁听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在气道，应立即吸痰。听诊器放置在3、4胸骨旁，支气管肺泡呼吸音中并夹杂低调，较远可闻“呋丝”声是呼吸道分泌物粘稠在支气管内形成薄膜，使管腔变窄，气流通过时产生振动而致，粘痰多存留在下呼吸道，要进行气道湿化，再结合自下而上拍背，可使粘附在支气管壁上的痰液通过振荡脱落，听到痰鸣音即可吸痰。

2.3.2 根据痰液性状选择恰当方式吸痰。首先，吸痰应严格无菌操作，选择质地柔软且有弹性的硅胶管，根据患者及气管套管型号选择吸痰管的直径，通常使用12、14号吸痰管。根据痰液性状选择吸痰管，对痰液稀薄者用较细吸痰管和低负压吸引，可减轻对气管黏膜的机械刺激和损伤。对较粘稠痰液应选择较粗的吸痰管。吸痰前先将导管前端放入0.02%呋喃西林液或生理盐水中吸引少许以检查导管是否通畅，并且有润滑作用，然后轻轻地在无负压情况下插入气道，吸痰应由浅而深，旋转吸引，以免将气管外部的痰液带入气管内增加感染，避免在气管内反复上下提插，每次吸痰不超过15秒。在吸痰前要充分采用高氧合，使用呼吸机者要给纯氧吸入1～5分钟后吸痰，以防吸引后血氧饱和度下降。吸痰管每次更换，吸气道和口腔、鼻腔的吸痰管绝不能混用，吸痰液在瓶签上注明“气道、口鼻腔”字样。

2.3.3 吸痰并发症的预防。①缺氧是气管内吸引最常见的不良反应之一，目前，常规采用吸引前和吸引后分别给予高浓度氧吸入。②反射性呼吸抑制。由于气道非常敏感，往往因插管刺激，产生剧烈的咳嗽或喉头痉挛而引起，因此，吸痰时动作要轻柔、时间短。③血压和颅内压升高。连续吸引有积蓄作用，使平均动脉压和平均颅内压升高，因而吸引时间应限于15秒内，间隔时间应大于5分钟。

2.4 气囊的管理 由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，应保持在2.45kPa以下，即低于正常的毛细血管灌注压［2］，这对于使用呼吸机患者尤为重要，因此6～8小时放气1次，放气时间10分钟左右，是预防气管食管黏膜坏死的重要措施。如无使用呼吸机或气管切口无出血者可不给气囊注气，这样会更安全。特别注意在放气前患者采取平卧位，先吸气管内痰液，再吸口鼻中分泌物，以避免上气道的分泌物由于气囊放气而滑入下气道中造成坠积性肺炎的发生。

2.5 妥善固定，防止管道脱出 尤其在建立人工气道72小时之内不得脱出，意识清楚的患者，加强沟通，松紧度以能容纳一手指为宜，并打死结，积极为患者分析和解除不适感，安慰和鼓励患者，消除紧张，取得积极配合。意识不清者要给予约束，并定时松解。在人工气道管理中采取各种有效的措施，不仅有利于患者早日拔除人工气道，减少并发症，同时也提高了患者的生命质量。

［1］王茶娟.老年病人管饲的并发症［J］.国外医学·护理学分册，1994，13(2):90

［2］赵禾欣.气囊测压表在机械通气时的应用及护理［J］.护士进修杂志，2000，12(9):939