超声冲洗技术在根管治疗中的应用

李亚欣

(天津市红桥区口腔医院 天津 300130)

现代根管治疗术强调清创的概念，根管冲洗的方法和质量与根管治疗术的成败密切相关，根管超声冲洗在根管清理、根管扩大成形、根管玷污层的去除、异物的去除和减少根尖反应等方面有较多的研究。在超声冲洗及注射器冲洗使用相同剂量冲洗液时超声冲洗比常规注射器冲洗效果更佳［1］。因此，可以认为超声根管清洁的应用对于根管治疗是否成功起到了决定性的作用。

1 冲洗剂的类型

清洁的目的是彻底清除根管内容物，包括:残髓组织、牙本质碎屑、感染松解的牙本质表层及可能有的唾液、龋腐残屑、暂封物碎屑等。清洁主要依靠化学药物荡洗来达到目的。理想的冲洗剂应符合以下要求:冲洗出器械预备后根管内的碎屑，溶解有机组织残余，消毒根管，在器械预备过程中提供润滑作用，对生物物质无刺激作用。冲洗药物还应具有消毒杀菌功能且流动性较好的功能［2］。国内外大量研究发现，运用超声技术进行根管冲洗，其切削效率高清理效果好，但杀菌力较低，应与冲洗液协同使用方可杀灭细菌［3］。

1.1 次氯酸钠 次氯酸钠溶液有很强的溶解有机物的能力，次氯酸钠理想浓度虽未得到广泛统一，但作为首选根管冲洗剂在国外已应用多年［4］。Harty认为5.25%次氯酸钠为最佳浓度。有实验证明:5.25%次氯酸钠，能在20～30分钟内完全溶解一个完整的新鲜牙髓，加热到60℃时，溶解力显著增强。次氯酸钠溶液不具有抑制厌氧菌的功能，所以作为弥补，需要配合使用5%的盐酸洗必泰溶液交替冲洗。

1.2 二氧化氯 二氧化氯杀菌力强，抗菌谱广，对细菌、病毒、真菌和芽孢等都有很强的杀灭作用，且作用迅速。它是一种强氧化剂，据研究报道二氧化氯具有较强的氧化分解有机物的作用，它与有机物的反应主要是氧化反应，大分子有机物被氧化为中小分子有机物，活化后的二氧化氯溶液呈酸性，酸与金属钙离子形成易溶的螯合物，所以二氧化氯对根管壁玷污层的有机物和无机物都有溶解去除的作用，能更有效的去除玷污层，使牙本质小管开放［4～6］。0.1%的二氧化氯即可对根管碎屑和玷污层有较强的清洁作用。被WHO列为AL级消毒剂［7］。

1.3 乙二胺四乙酸(EDTA)EDTA是一种用于狭窄根管预备的螯合剂，它对于去除玷污层有辅助作用，可作为根管超声冲洗剂，有研究表明15%EDTA在5分钟内脱矿20～30μm，其作用与冲洗剂的剂量直接相关。另有研究显示，17%EDTA能够去除根关于被过程中形成的玷污层，但对于溶解残髓无效。相反的一些研究指出，中等能量的超声冲洗不能增强EDTA去除玷污层的能力［8］。

2 冲洗的机制及效能

根管冲洗技术主要是指根管治射器冲洗和根管超声冲洗技术。Kahn等认为根管冲洗最重要的因素是输送系统而不是冲洗液本身。临床上常用的冲洗方法是注射器冲洗，其方法简便，易于掌握;但注射器冲洗过程中机械冲洗起主要作用，冲洗剂的化学作用有限。超声冲洗时超声仪的高频震荡，活化了根管内的冲洗液产生了空穴效应、声流效应、化学效应和热效应［9］。超声冲洗去除玷污层优于人工冲洗［10］。采用人工注射器冲洗的方法不能充分发挥清洗剂的渗透及去除玷污层碎屑的作用。玷污层是指在根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物，厚度为2～5μm，紧贴在根管内壁的牙本质表面，也可能深入到牙本质小管内。玷污层的存在直接影响根管治疗的效果。其原因:①阻止或延迟根管消毒剂对根管壁牙本质小管细菌作用;②防碍根充材料与根管壁及牙本质小管的紧密贴和渗透。残留的玷污层可以成为残留的微生物生长定植的底物;残留后可成为根充后微渗漏的通道。因此，根管冲洗是去除玷污层的有效方法，是根管治疗中最重要的步骤［11］。根管超声冲洗技术使根管超声仪介导的冲洗液在根管沿超声锉持续冲洗同时产生了空穴效应，声流效应，还能时冲洗液升温产生热效应［12］特别是用NaOCL作为冲洗液时，超声波与NaOCL有协同作用增强了NaOCL的冲洗效果，协同作用大大强化了冲洗液的作用。同时，超声波根管预备具有杀灭根管内细菌的作用，随着超声波处理时间的延长杀菌作用逐渐增强。超声波根管预备法能有效的溶解根管内的坏死组织在清除附着在根管壁上的玷污层。Cu nningham等对根管超声冲洗与传统法冲洗根管的能力也进行了扫描电镜评估，发现超声法预备的标本更清洁，玷污层也大大减少。国内外研究［12］表明，根管超声清洗技术可获得理想的清洗效果，是提高根管清洗效果的较好手段。

在根管治疗期间，根尖周围组织的急性炎症是引起患牙术后疼痛很重要的原因。而引起炎症的往往是根管预备时根管内产生的牙本质碎屑、细菌、冲洗液等感染物质，采用超声进行根管冲洗，能有效去除牙本质碎屑及玷污层，溶解根管内的有机物，促使普通器械难以到达的牙本质小管、弯曲细小根管和侧支根管内的细菌、碎屑等物质进入主根管，并从冠方溢出，从而快速彻底的清除聚集在根管内的感染物质，抑制由此引发的急性炎症反应。其次，牙本质栓也是引发患牙术后疼痛的重要原因之一。当进行根管预备后感染物质容易聚集在根尖1/3处，超声冲洗可通过声流效应以更大的振幅更快的速度作用于根尖区，从而达到较好的清洁效果，减少根尖栓塞的形成，在控制炎症及减少术后疼痛方面效果显著［13］。同时，超声扩大锉的切削作用也能清除根管内的感染物质，减少根管预备后疼痛的发生。根管预备过程中有效地根管冲洗以及避免在冲洗时将根管内碎屑推出根尖孔，是减少预备后疼痛反应的重要因素［14］。因此清除根管预备时的残屑物质是缓解根管治疗后疼痛的关键。

清洁工作是否到位可以从根管治疗后根充X线片影像来评判。若虽然长度够了，根充影像都较为细长，尤其是根尖1/3段较细，则也不能说明做到了彻底清洁。如果根管口及根管上部没有被足够的敞开，根尖部堆积的残髓残渣就无法被彻底清除，这一点已经有学者通过根尖手术的研究确认证实了。还有一点值得一提的是根充后侧支根管的出现率。虽然侧支根管是否被充填并不直接说明根管充填质量的好坏，与根管治疗预后的关系，也没有足够的统计研究。但是，解剖学上几乎所有的根管都存在侧支根管或副根管，所以可以确定的说如果在治疗过程中，从没有过侧支根管被充填显影，那至少说明根管的常规清洁工作不够到位。对于根管的不规则区，超声波根管冲洗能使这部分根管系统得到有效的清理，由于侧支根管很难进行器械预备，只能依靠化学和超声等方法进行预备［15］，进而为其充填创造有利条件;有利于提高根管充填的管壁适合性和根尖封闭性。狭窄弯曲的根管中，超声波可以改善狭窄根管和复杂根管的清理效果，并使牙本质小管顺畅从而达到根管充填严密的目的 。评价根管充填优劣的一个重要指标就是根尖封闭性和根尖微渗漏程度。有研究表明，根充术后根尖微渗漏与根管壁的清洁程度有关，严密的根尖封闭和减少根尖微渗漏能有效的防止根管内再感染和提高根管治疗的远期疗效。评价根尖1/3的清洁对根充后微渗漏的影响最大，Langeland等认为超声产生的空穴效应发生在根尖区，使超声波和冲洗液能够到达根尖区并提高冲洗效果。根管超声冲洗技术可获得理想的冲洗效果，是提高根管清洗效果的较好手段，进而提高了根管治疗的成功率。

根管治疗术的生物学目标是尽可能地清除根管系统中的全部感染［16］，超声冲洗可有效的清洁根管壁，去除根管玷污层，有利根管三维充填，在狭窄弯曲的根管系统中，超声波可以改善狭窄弯曲复杂根管的清理效果，并使牙本质小管顺畅从而达到根管充填严密的目的。超声冲洗以其独有的优势，为提高根管治疗的成功率奠定了基础，为提高根管治疗质量提供了理论依据。

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