浅谈宫腔镜手术的麻醉与镇静方法

王 玥（首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026）

浅谈宫腔镜手术的麻醉与镇静方法

王 玥
（首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026）

宫腔镜手术；麻醉；镇静

1 内镜发展的概况

近年来，随着内镜的出现和发展，它推动了临床医学的巨大进步，通过内镜可以顺利地检查上、下消化道、泌尿道、呼吸道、妇产科、耳鼻咽喉科等疾病并做出详尽而准确的诊断，加之内镜检查的安全、准确，绝大多数病人都能接受，而且在肉眼观察的同时可进行活体病理学和细胞学检查，故适应证相当广泛。

内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛，除了在内镜下施行的手术种类和范围不断增加，而且手术涉及的人群也不断扩大，认为不宜施行内镜手术的人群越来越少，所以内镜手术所涉及到的病人病情和全身情况差别也不断增大，有关内镜手术的麻醉研究也越来越多[1]。

2 宫腔镜的概况及适应症、禁忌症和并发症

宫腔镜是纤维内镜的一种，将窥镜放入宫腔内，可直接观察子宫腔内部结构和病变，定位取材，比传统的诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影以及超声检查要更直观、准确、可靠，能减少漏诊，明显提高了诊断准确率，宫腔镜检查已成为一项新兴的、有价值的妇科诊断技术，同时还可行手术治疗如异常节育器取出、宫腔粘连分离、子宫纵隔切开、粘膜下子宫肌瘤切除、子宫内膜息肉切除等。

宫腔镜手术的适应证有：异常子宫出血；月经过多；不孕症；异常宫腔内声像学及异常宫腔吸片细胞学所见；子宫内膜癌的分期；子宫肌瘤；检查宫内节育器。

宫腔镜手术的禁忌证有：绝对禁忌证有急性子宫内膜炎；急性附件炎；急性盆腔炎。因宫腔镜检查的操作会使炎症扩散，因此绝对禁忌。相对禁忌证有大量子宫出血；妊娠；慢性盆腔炎。

宫腔镜手术的常见并发症主要包括：机械性损伤、出血、空气栓塞、水中毒等。

3 宫腔镜手术的麻醉与镇静方法

3.1 宫腔镜手术麻醉与镇静的目的

尽管内镜的出现属于微创技术，但其治疗也属侵入性的方法，器械的改进和方法的轻柔均不能完全消除对患者的刺激，加之患者的恐惧，会对其心理造成不良的影响，特别是对年老体弱的患者，还会产生心肺功能的影响，对这类患者进行适当的镇静、镇痛，甚至麻醉处理，不论对患者、操作者，以及疾病的诊治都会带来好处。而宫腔镜手术一般时间较短，但因术中需要扩张宫颈管及切割子宫内膜或宫腔肿物，以及宫腔镜手术所致的迷走神经紧张综合征会对患者产生相当的痛苦，因此需在麻醉状态下进行。而麻醉方式的选择一般要根据手术时间和难易程度及患者的一般状态来选择[2]。

3.2 术前准备及麻醉选择

术前准备包括术前患者病情的评估，术前应该对患者的ASA分级进行正确的评估，对于ASAⅠ～Ⅱ级的患者可耐受较好的镇静和麻醉，对于ASAⅢ～Ⅳ级的患者应引起重视，包括各种药物及麻醉方式的选择，应尽量减少并发症的出现。

宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作。感觉神经支配前者属S2～4，后者属T10～L2。其麻醉选择取决于：诊断镜或手术治疗镜用光学纤维镜或是硬镜；非住院病人还是住院病人；病人的精神心理状态能否合作，病人对麻醉的要求；手术医师的要求与熟练程度。

3.3 宫腔镜检查

一般可采取术前口服镇痛药、宫颈旁神经阻滞、宫颈管粘膜表面麻醉或子宫内膜喷淋麻醉。子宫颈疼痛的神经传入是从宫颈经第2、3、4骶神经根进入脊髓，若在宫颈旁阻滞，对小手术可达到满意的止痛效果，特别用于存在器质性疾病及老年病人，与静脉全麻相比具有生理干扰小，恢复快和节省医疗费用的特点[3]，其缺点在于对手术部位较深及手术难度较大的操作难以提供满意的麻醉效果，一般选择在阴道穹窿部宫颈旁3，9点处进针0.5～1.0 cm，注入0.5～1.0%的利多卡因注射液（或0.375%布比卡因注射液）5 mL，3～5 min后即可手术。宫颈管粘膜表面麻醉和子宫内膜喷淋麻醉多采用利多卡因或布比卡因注射液在宫颈粘膜或子宫内膜处进行表面麻醉后数分钟进行手术。

3.4 椎管内麻醉的选择

子宫体的交感运动神经纤维来自T5～T10脊神经，感觉纤维沿T10～L1脊神经进入脊髓，故宫腔镜手术的麻醉阻滞达到T8平面则可达到完全无痛。椎管内麻醉的特点是患者安静无痛，血流动力学影响小，生命体征平稳，麻醉肌松效果满意，不受手术时间的限制，术后还有一段时间的镇痛作用，并且患者可清楚地表达自己的不适感觉，与麻醉医师进行交流，麻醉医师根据患者的表述及生命体征及早进行处理，使患者得到及时的治疗，减少并发症的发生。其缺点是会产生椎管内麻醉的相关并发症如腰背痛，神经并发症以及严重的全脊麻等。我院的情况是对粘膜下子宫肌瘤（Ⅰ型）的麻醉一般采取腰-硬联合麻醉，选取L2～3或 L3～4间隙常规穿刺，鞘内注入0.5%布比卡因注射液3ml，硬膜外腔置管以便根据手术时间长短来追加药物。其余的宫腔镜手术基本上都选用喉罩全麻。

3.5 静脉全麻的选择

随着短效静脉麻醉药及喉罩的使用，静脉麻醉以丙泊酚或丙泊酚加阿片类镇痛药为主。该麻醉方法简单，效果可靠，已作为目前临床上常用的方法。

3.5.1 静脉全麻的术前准备 为了防止误吸，常规要求患者术前最少6～8 h禁饮禁食(NPO)。为了缓解患者的紧张情绪，可在术前一晚给于安定片口服，以减轻患者的焦虑。

3.5.2 静脉全麻的药物选择 宫腔镜手术的麻醉对药物的选择要求是起效快、恢复快、无蓄积作用、可控性强、且无心、肺损害等毒副作用。常用的药物有镇静类药物：咪哒唑仑、丙泊酚、依托咪酯等。镇痛类药物：阿片类药物（芬太尼、瑞芬太尼等）、氯胺酮等。在静脉麻醉中，单独使用镇静药或镇痛药很难进行合理有效的麻醉，也不能满足手术要求，需要两种药物甚至更多种类药物的联合使用。

咪哒唑仑为苯二氮卓类的一种水溶剂，静脉注射对血管的刺激性小，脂溶性高，起效快，0.07～0.15 mg/kg剂量的咪哒唑仑能提供20～40 min的有效镇静。其不良反应是心血管的抑制，呼吸抑制，精神运动性抑制。

丙泊酚为目前临床上最常用的一种起效快、作用时间短的静脉麻醉药，为大豆油的乳化剂，静脉注射1～2 mg/kg,0.5～1 min后意识消失，必要时可追加0.3～0.5 mg/kg。目前多采用血浆靶控输注来进行麻醉诱导及维持，一般选用2～3 ug/kg/min，停药后5～10 min可清醒应答。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张的作用，应注意其心率减慢及血压下降的副作用。

依托咪酯为一种快速作用的镇静、催眠药，有水溶性和脂溶性两种制剂，由于其心血管的副作用小，目前常用于心血管系统不稳定的患者，静脉注射0.3 mg/kg，1 min后入睡，维持5～10 min。注射速度过快患者会明显的肌肉颤动。

阿片类镇痛药的应用，由于其呼吸抑制的副作用，临床应用中一定要注意呼吸的管理，目前常用瑞芬太尼3～4 ng/kg/min 血浆靶控输注。也有报道氯胺酮用于宫腔镜手术的辅助用药，认为阈下剂量的氯胺酮能降低丙泊酚的诱导剂量，从而使血液动力学指标保持稳定[4]。

4 宫腔镜手术的麻醉监测及并发症的处理

宫腔镜手术的麻醉监测除了常规的生命体征的监测外，还应该进行呼吸末二氧化碳、中心静脉压、电解质、血糖、和动脉血气等监测以确保患者的安全和及时地协助手术医生发现宫腔镜操作所带来的相关并发症，并进行积极的治疗；对于可能出现的术后疼痛或是恶心、呕吐等问题，应做到术前的防治以及术后积极的对症治疗。

TURP综合征是宫腔镜手术常见的并发症之一，发生率约为5%～10%[5]由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的一系列症状和体征。患者首先表现为心率缓慢和血压增高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。其发病机制系由于在正压下灌流液吸收致高血容量、低钠血症，使血浆渗透压降低。如果诊断和治疗不及时，还有可能出现抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡。治疗原则可采用吸氧和利尿剂，纠正低钠血症及对症治疗，值得注意的是，静脉补钠必须格外小心，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。

静脉空气栓塞是宫腔镜手术严重、罕见但致命的又一种并发症。临床表现为呼气末CO2压力突然下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区可闻及大水轮音 ，此为空气进入心脏的典型征象。目前对采用全身麻醉的病人，进行CO2水平监测，呼气末CO2]压力下降已成为空气栓塞最重要的早期征象。临床上要避免Trendelenburg位，小心扩张宫颈管，避免损伤肌壁。治疗原则[6]应停止手术操作，给予吸氧，必要时行心肺复苏，应用血管活性药物稳定循环，以及高压氧的治疗。

综上所述，宫腔镜手术的麻醉与镇静方法的选择应根据手术时间的长短，手术的难易程度，以及患者的健康状况来进行合适的选择。而且无论选择哪一种方法，前提是保证患者的安全，做好监护，及时发现和处理相关并发症。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.人民卫生出版社,2006:1 360.

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].人民卫生出版社,1987:212.

[3]李仲廉,邓乃封,主编.妇产科麻醉学[M].第一版.天津科学技术出版社,2001:217.

[4]郑吉键,靳风玲,金清尘,等.阈下剂量氯胺酮对异丙酚静脉复合诱导时心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志,1998,14(2):125-126.

[5]夏恩兰,李自新,主编.妇科内镜学[M].人民卫生出版社，2001:60-64.

[6]Mirski MA,Lele AV,Fitzsimmons L,et al.Diagnosis and treatment of vascular air embolism[J].Anesthesiology,2007,106(1):164-177.

（本文编辑 董林）

Discuss methods of anesthesia and sedation in hysteroscope operation

WANG Yue
(Department of anesthesiology,Beijing Maternity Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China)

Hysteroscope operation;Anesthesia;Sedation

R614

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