股静脉穿刺置管在重症脑血管病患者中的临床应用

梅春丽，李全英（解放军第323医院内分泌科，陕西 西安 710054）

股静脉穿刺置管在重症脑血管病患者中的临床应用

梅春丽，李全英
（解放军第323医院内分泌科，陕西 西安 710054）

目的探讨股静脉穿刺置管技术及护理在重症脑血管病（SCVD）患者中的临床应用。方法对2011年5月以来对我科收治的50例SCVD患者使用了股静脉穿刺置管技术。结果50例股静脉穿刺置管患者，一次穿刺成功率98%，置管时间8～60 d，未发生严重并发症。结论股静脉穿刺置管为SCVD患者的临床救治、中心静脉压监测、静脉高营养输入及静脉穿刺困难患者建立了有效的静脉通道，减轻了周围静脉损伤，减少了穿刺次数，提高了护士的工作效率。

股静脉穿刺置管；重症脑血管病患者

重症脑血管病（Serious cerebral vascular disease，SCVD）是神经内科较为常见的诊疗对象，它是在脑血管疾病的基础上出现感染、昏迷等严重并发症，具有高致残率、高死亡率的特点，对患者生命构成严重威胁[1-2]。深静脉穿刺置管作为重症监护中常用的操作技术之一，是急危重患者进行快速扩容、中心静脉压监测、完全胃肠外营养等最有效的途径之一[3]。我科对2011年5月～2012年5月收治的50例SCVD患者行股静脉穿刺置管取得满意效果，现将临床应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2011年5月～2012年5月应用股静脉置管的SCVD患者共50例，其中男29例，女21例，年龄55～75岁，留置深静脉置管时间8～60 d，平均36 d，均采用股静脉置管。

1.2 置管对象的选择

（1）危重抢救的患者;（2）正在使用机械通气的SCVD患者;（3）需长期静脉药物的治疗而周围静脉已无法利用的SCVD患者;（4）需经深静脉进行全肠外营养治疗的SCVD患者；（5）需监测中心静脉压的SCVD患者。

1.3 置管材料

采用舒贝康公司生产的一次性单腔中心静脉导管（型号为CF-ABC 7F r2ⅹ20 cm），采用Seldinger技术置管，均为针外管即外导管穿刺针。

1.4 置管方法

全部采用股静脉通路，患者取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，穿刺侧大腿稍外展，与身体长轴成45。。消毒铺巾，局部麻醉。穿刺点位于髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2～3 cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.0 cm，进针点皮肤用尖刀戳一小口达皮下，将连接注射器的外套管穿刺针经皮肤小切口刺入与皮肤成30。～45。角，注射器保持适当负压，沿股动脉平行进针，穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘，前进至回抽注射器见静脉血，继续进针2～3 mm，用8.5 F或14 G导管针连接注射器依次穿入，到达股静脉，固定针体推入J形导线至少5 cm，拔出穿刺针，沿导线置入导管，拔出导丝，用3M透明敷料固定好套管，连接输液器或中心静脉压监测装置。

2 护理

2.1 置管前护理

（1）由于SCVD患者无行为能力，家属对股静脉置管术缺乏了解，护士必须对患者家属耐心细致地进行讲解，介绍类似患者置管的成功案例，使其了解进行股静脉穿刺置管的目的、必要性、置管过程、操作后的注意事项及可能出现的并发症，消除患者家属的紧张情绪，取得理解和支持。（2）请患者家属签署《深静脉穿刺置管术协议书》，为穿刺操作的合理性提供依据。

2.2 置管中护理

（1）必须掌握穿刺部位解剖及毗邻，避免误穿入股动脉，用左手食指触摸有搏动处为股动脉，按压固定，在食指内侧进针，即可达股静脉。（2）穿刺时需绷紧静脉远侧的皮肤。（3）穿刺中不可垂直插入进针，因为股静脉的直径不足1.5 cm，若垂直进针易透穿血管而失误。（4）穿刺时应避开沿股静脉的腹股沟部淋巴结，以免穿刺失败和增加患者痛苦。（5）注射器的针栓尚未回抽，鲜红的血液即溢入针管说明已注入到股动脉内，应立即拨出针头, 并要按压片刻进行止血。（6）穿刺完成后拔针时，要用力按压局部片刻，以减少血肿发生。严格无菌，正确的操作方法，加强看护、合理使用抗生素，加强深静脉置管护理工作的各个环节，能大大延长深静脉置管时间。

2.3 置管后护理

（1）置管后要经常巡视患者：SCVD患者皮肤弹性差，皮下脂肪少，导管易于滑动，且常常有无意识自行拔管现象，因此护士要加强巡视，对于神志不清的患者应给予必要的约束，以免抓摸时把导管拔出，要注意观察导管刻度，及时判断导管有无滑脱。（2）严密观察病情，注意患者生命体征变化：输扩血管药时，注意观察血压的变化；输溶栓药物时观察神智变化及有无出血症状；输高渗液体时在穿刺前先输等渗溶液，穿刺成功后再换高渗溶液，以免造成皮下瘀血。（3）穿刺点及其周围的皮肤用0.5%碘伏消毒，防止细菌经皮下隧道逆行入血；每日输液前后应密切观察穿刺点周围及沿静脉走向有无出现红肿，渗血、异常分泌物等现象；棉质敷料需隔日换药一次，必须待干燥后才覆盖敷料，避免敷料潮湿易松，以减少感染的发生，平时敷料有污染或松动应及时更换。（4）注意观察深静脉导管有无扭曲，受压、脱出，肝素帽有无松动，脱落等，严防空气塞等并发症的发生。（5）输液前用0.9%氯化钠注射液冲管后再行输液，输液后用肝素稀释液（125 U/mL）5 mL 经肝素帽注入，正压封管，然后用无菌纱布包裹固定。王世英等报道肝素稀释液封管引起过敏1例[4]，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。（6）在安排输液顺序的时候，将抗生素类药物在封管前静脉滴注，这样可大大减少感染的机会。（7）部分SCVD患者需长期输注脂肪乳、蛋白等药物，要经常观察患者输液流速，保持滴速50滴/min（特殊药物除外），若发现流速明显减慢，应及时查明原因并妥善处理，防止形成导管堵塞。（8）股静脉置管拔管后立即以创可贴覆盖针眼处，并压迫5～10 min，观察局部无出血为止。

3 结果

50例S C V D患者中1次穿刺成功置管49例（98%），置管时间8～60 d，平均36 d。置管成功后，36例患者中心静脉压（central venous pressure，CVP）在-1～6 cmH2O，存在尿少、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后CVP上升至7.6～10 cmH2O。7例患者CVP19～33 cmH2O，予监测并利尿后，使之控制在13～15 cmH2O。45例肠外营养患者利用静脉置管长期治疗。置管期间2例患者神志不清自行将管拔出, 其余患者未发生静脉炎、空气栓塞、导管脱出及导管源性感染现象，达到治疗目的，出院时拔管。拔管后剪下导管尖端做细菌培养，50例SCVD患者留置深静脉置管均未发生感染，满足临床要求。

4 讨论

SCVD是指可能危及患者生命的脑血管病，是神经内科重症监护病房的工作重点，此类患者发病急骤、进展迅速，由于大脑供血障碍，造成高颅压、脑水肿、脑疝，导致患者神经-体液调节紊乱，在短期内影响心、肾、肺等各脏器功能，使患者出现多器官功能障碍[5-6]，对患者生命构成严重威胁。SCVD患者的救治关键在于能否及时有效的降低颅内高压[7]，临床工作中以快速输入甘露醇最为常用，而SCVD患者大多存在动脉硬化、血管弹性差、周围循环差等情况，外周血管穿刺非常困难，又常因反复穿刺造成周围静脉的严重破坏。本组50 例SCVD患者通过采用股静脉置管方法迅速建立了静脉通道，在治疗过程中既达到了及时用药，又有效保护了患者的周围静脉血管，保证了治疗和抢救的顺利进行，也减轻了患者的痛苦。同时由于甘露醇药物刺激性强，以往我们采用头皮钢针或外周静脉留置针，虽然操作简单，但长期输注可引起局部静脉壁发生化学性反应[8]，导致输液处肿胀甚至皮肤坏死；又常因患者体位或针头位置的改变引起滴注速度减慢, 达不到快速静注的作用，不但无法发挥药物效果，反而加重脑水肿。我科自采用股静脉置管以来，液体流速可达558 mL/h，能使甘露醇等药物快速滴入，保证了药物的疗效，提高了护理工作质量。

50例SCVD患者均选用股静脉穿刺，原因在于由于病情危重，SCVD患者在抢救时多采用了气管切开，如采用颈内静脉穿刺置管，则穿刺部位与切开部位相距太近，易被痰液污染；同时颈部神经血管丰富，易发生血肿压迫气管引起窒息，故未采用该部位置管。锁骨下静脉穿刺置管因穿刺时易误伤肺尖造成气胸也未采用。股静脉由于管腔粗大，位置固定, 操作相对安全，并发症少，护理简单，是初步开展深静脉穿刺置管术的首选。程吉才[9]通过对颈内静脉和股静脉两种置管术应用情况比较得出：股静脉置管术的一针穿刺成功率较颈内静脉穿刺术高, 插管完成时间短、误穿动脉率低、风险低。我科通过对50例SCVD患者行股静脉穿刺置管证实，股静脉穿刺置管可在短时间内迅速建立维持时间较长的静脉通路，特别适用于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时抢救，是护士进行深静脉穿刺的理想选择。

由于SCVD患者多并发心功能损害，也是SCVD致死的主要原因之一，我科通过股静脉穿刺置管对50例SCVD患者进行中心静脉压监测，其中36例患者CVP在-1～6 cmH2O，存在尿少、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后CVP上升至7.6～10 cmH2O；7例患者CVP19～33 cmH2O，予监测并利尿后，使之控制在13～15 cmH2O。同时通过对50例SCVD患者的CVP监测，我们能够及时了解患者液体平衡及心功能状态，一旦发现患者出现心功能损害，首先控制液体入量以减轻心脏负荷，同时针对心肌缺血、心律失常或者心功能衰竭等不同病情采取相应的对症药物治疗，有效缓解了患者病情、降低了死亡率。

此外，SCVD患者经常处于高代谢状态，营养及支持治疗相当重要，许多患者由于多种原因如气管切开、胃肠道病变，不能经胃肠道提供营养支持，而静脉营养液外周输注大多有静脉刺激的不良反应，我们通过对45例SCVD患者采用经股静脉导管输注高热卡、高密度液体进行营养支持，有效改善了SCVD患者的营养、免疫状态，保护了外周静脉，降低了并发症发生率，促进了患者康复。

SCVD发病急骤、进展迅速，病情危重，实施正规系统的治疗和良好的护理措施在挽救患者的生命、降低致残率方面有着十分重要的意义，我科通过对50例SCVD患者采用股静脉穿刺置管证实，股静脉穿刺置管作为一种简便有效的临床护理技术，具有给药迅速、保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在迅速扩容、动态监测CVP、了解心功能、指导临床治疗和输液及进行长期胃肠外营养支持等方面起到了不可估量的作用，股静脉穿刺置管有效地提高了SCVD患者的抢救成功率，避免了反复穿刺给患者造成的痛苦，提高了护理质量，是值得推广的好方法。

[1]李天荣.230例老年急性脑血管病急性期并发症的治疗分析[J].中国医药导刊,2008,10(8):1 160 -1 161.

[2]赵莲萍,凌雪英,高 伟.三维梯度回波血管成像与PWI在缺血性脑卒中的应用研究[J].磁共振成像,2010,1(5):371-375.

[3]董 薇.深静脉置管的临床应用及护理进展[J].第四军医大学吉林军医学院学报,2003,25(2):113-115.

[4]王世英,王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理[J].护士进修杂志,1998,13(7):51.

[5]徐新献.现代内科急重症治疗学[M].成都:四川科学技术出版社,2004.

[6]申罗英,钟风芳.老年脑梗死并发多器官功能衰竭92例分析[J].浙江中西医结合杂志,2005,15(7):440-441.

[7]赵 念.重型颅脑损伤的治疗体会[J].中国医药指南,2009,7(6):10-14.

[8]姜安丽,石 琴.新编护理学基础[M].北京:高等教育出版社,2003:41-82.

[9]汪秋艳,尹江宁,戴宏娥.两种深静脉置管术在危重症患者治疗中的比较[J].临床和实验医学杂志,2008,7(2):130-131.

（本文编辑 李新刚）

Clinical application of femoral vein puncture tube in the patients with severe cerebrovascular disease

MEI Chun-li,LI Quan-ying
(Department of Endocrinology,No. 323 Hospital of PLA,Xi’an,Shanxi 710054,China)

ObjectiveTo investigate the shares venipuncture catheter technology and care in critically ill patients with cerebrovascular disease clinical application.MethodsSince May 2011, our department treated 50 patients with severe cerebrovascular disease patients using the femoral vein cannulation.Resultsof 50 cases of femoral vein puncture tube patients, a success rate of 98%, catheterization time of 8 to 60 days, and no serious complications.Conclusionfemoral vein cannulation for severe clinical treatment of patients with cerebrovascular disease, central venous pressure monitoring, intravenous nutrition input venipuncture difficult patients to establish intravenous access, reduce peripheral venous injury, reducing the number of puncture and improve nurses work efficiency.

Shares vein catheterization; Severe in patients with cerebrovascular disease

R472

－－

梅春丽（1979－），女，本科，主管护师，主要从事护理管理工作。