B超引导下应用瑞士第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石（附32例报告）

王 睿，杨 诚，钟培联(.南京市大厂医院泌尿外科，江苏 南京，0044； 东莞莞城人民医院泌尿外科，广东 东莞，53000)

B超引导下应用瑞士第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石（附32例报告）

王 睿1，杨 诚2，钟培联2
(1.南京市大厂医院泌尿外科，江苏 南京，210044；2 东莞莞城人民医院泌尿外科，广东 东莞，523000)

目的探讨B超引导下应用瑞士第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性结石的疗效与安全性。方法选择我院2010年10月～2012年10月32例复杂性结石患者，均采用应用瑞士第四代EMS碎石清石系统在B超引导下操作，观察患者结石清除率、肾盂梗阻解除率、平均手术时间及术后并发症。结果一期清除率80.0%,二期清除率为92.8%,三期清除率100%。肾盂梗阻解除率100%，平均手术时间（90.5±33.5）min。术中同时并发胸腔和腹腔积液1例，术后1例患者发热，并发症发生率为6.25%。经相关处理及抗生素治疗后痊愈，随访3～6个月，无1例结石复发、肾功能丧失及肾周积液。结论B超引导下应用瑞士第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石具有微创、安全、高效的特点，是复杂性肾结石患者治疗的首选。

B超；瑞士第四代EMS碎石清石系统；复杂性肾结石；疗效；安全性

经皮肾镜碎石取石术是一种治疗尿路结石的微创手术，是目前治疗复杂性肾结石的主要手段，它属于一种腔内碎石，借助肾镜将体内结石取出。由于创伤小，无需开腹等优点，自应用以来，受到患者的好评，目前90%以上的肾结石患者都采用此方法[1-2]。瑞士第四代EMS碎石清石系统是基于前三代EMS碎石清石系统并进行了改进，最主要特点的是微侧孔防堵塞的结构与中空超声探头特殊设计，使吸管阻塞的发生率大幅度降低，并减小热力产生，可保证系统的长时间有效运作。本院32例复杂性肾结石患者采用此系统治疗后效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年10月～2012年10月32例复杂性肾结石患者，其中男19例，女13例，年龄27～79岁，平均年龄（50.5±23.5）岁。

1.2 临床表现

本组32例患者中21例表现为不同程度的患侧腰部疼痛，11例患者无明显临床症状，于健康体检诊断，其中9例患者经体处碎石无效。超声检查显示双侧4例、左侧13例、右侧15例；完全性鹿角形结石4例，部分性鹿角形结石10例，多发性结石17例，孤立肾合并结石1例。32例患者中轻度肾积水8例，中度肾积水13例，重度肾积水3例伴肾功能不全5例。KUB测量结石直径为2.5～6.5 cm。实验室检查尿素氮（BUN）9.09～16.1 mmol/L；肌酐138～376 μmol/L。术前常规行KUB+IVU及CT检查，了解肾脏结构变化。

1.3 方法

1.3.1 手术设备 瑞士第四代EMS碎石清石系统；迈瑞DP7700型超声诊断仪；WoIf20.8经皮肾镜、8/9.8输尿管镜；LY2.2液压灌注泵。

1.3.2 手术方法 本组32例患者均采用腰硬联合麻醉，先截石体位，膀胱镜或输尿管镜下逆行插入F5-6输尿管导管至肾盂后留置导尿。换转体位为俯卧位，超声扫描11肋间肩胛下线（或12肋缘下）至腋后线范围，对肾脏结石进行准确定位，确定肾脏的大小、位置及结石构成情况，B超引导下选择合适的穿刺部位，穿刺点考虑以取尽结石为目的，多穿刺肾后组中盏。助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水，充盈扩张集合系统，对于无肾积水的患者可造成人工肾积水。用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，有尿液溢出后置入斑马导丝，退出穿刺针，用尖刀切开穿刺处，筋膜扩张器沿导丝逐级扩张穿刺通道，从F8开始，以2递进，扩张至F16，置入输尿管镜观察通道正确，进入集合系统，再扩张至F22。置入肾镜连接瑞士第四代EMS碎石清石系统碎石，气压弹道频率设定为10～12HZ，超声能量设置为80%～90%，根据患者结石情况，必要时增加碎石通道，其中双通道3例。结石清除干净后退镜，沿导丝留置F4.8-F6双J管，F18-20肾造瘘管。术后3～5dKUB复查，根据复查情况，本组患者中5例于术后7d行二期手术碎石清石，1例术后1月体处冲点击波碎石，无大块结石残留拔除肾造瘘管，1～2月拔除双J管。

1.4 观察指标

观察患者结石清除率、肾盂梗阻解除率、平均手术时间及术后并发症。

2 结果

本组32例患者术后3～5 d KUB复查结果显示，25例结石清除干净，一期清除率80.0%；7例于术后8 d行二期手术碎石清石，4例清除干净，二期清除率为92.8%；3例术后1月行体处冲点波碎石后清除，三期清除率100%。肾盂梗阻解除率100%；平均手术时间（90.5±33.5）min；术中同时并发胸腔、腹腔积液及肾周积液1例，术中B超定位抽吸胸、腹腔积液，术后抗炎、脱水等治疗，第5天复查B超肾周积液吸收，第7天行二期手术碎石清石；术后患者高热1例，经抗生素治疗后痊愈。术中术后并发症发生率为6.25%。

3 讨论

复杂性肾结石的标准是指直径＞25 mm结石，鹿角形结石或多发性结石，也包括患肾有解剖及功能异常致取石困难的结石[3]。复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科的一个难题，传统开放手术难以一次取尽，且手术难道大、创伤大、并发症多、恢复慢。经皮肾镜碎石取石术最早于上世纪九十年代应用于临床，其治疗原理是将能量转化成机械能，可击碎大块的腔内结石，然后用生理盐水冲洗或用取石钳反复钳取将结石取出[4-5]，由于该手术方式对患者损伤较少，因此术中、术后的并发症成为了治疗效果的主要评价指标[6]。而且碎石后反复钳取与冲洗会延长手术时间，增加术中的出血量，击碎结石可释放细菌致热源，随冲洗液吸收进入血液循环，引起发热、菌血症，严重的患者甚至可出现感染性休克。

瑞士第四代EMS碎石清石系统最主要的是特点微侧孔防堵塞的结构与中空超声探头特殊设计，有效降低吸管阻塞发生率和减少热力产生，保证系统的长时间有效运作。术中负压吸引一方面可保持肾脏集合系统的负压和低压，吸引结石与超声碎石产生的热量，另一方面可减少冲洗液外渗至肾周，避免灌洗液吸收综合征的发生及高压水流对肾功能的损害。超声碎石吸附功能还可以清理脓液减少全身感染的机会[2]。从本组32例患者的治疗效果显示，患者一期、二期、三期的清除率分别为80.0%、92.88%、100%。肾盂梗阻解除率100%；平均手术时间（90.5±33.5）min。术中同时并发胸腔、腹腔积液及肾周积液1例，术中B超定位抽吸胸、腹腔积液，术后抗炎、脱水等治疗，第5天复查B超肾周积液吸收，第7天行二期手术碎石清石；术后患者高热1例，经抗生素治疗后痊愈，术中术后并发症发生率为6.25%；随访3～6个月，无1例结石复发、肾功能丧失及肾周积液。结果提示B超引导下应用瑞士第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石效果显著。

通过对32例患者的诊治，得到以下体会：（1）术前仔细阅读KUB+IVU及CT片，了解肾脏结构，评估穿刺进针的位置、方向、角度及深度；（2）穿刺前制造“人工肾积水”，穿刺进针在B超实时监视下沿预定穿刺路线进入肾集合系统，提高穿刺的准确率、成功率；（3）理想的经皮肾工作通道应当与肾脏距离最短，尽可能地达到较多肾盏，尽量减少肾镜盲区，最大限度地处理结石。尽可能从后组中下肾盏进入，可以顾及上、中、下盏结石，对碎石操作较为方便，可提高结石清除率[7]；（4）置入斑马导丝的软头如不能进入输尿管内，则尽可能保留较长的长度，使其在肾盂或扩张肾盏内达10 cm[8]，以免通道丢失；为防止术中操作时通道迷失，可采用“双导丝”法，即筋膜扩张器沿导丝逐级扩张至F16，置入输尿管镜观察通道正确时，再置入一根导丝，沿一根导丝扩张至F22，另一根导丝备用；或通过输尿管导管注射亚甲蓝常可寻及丢失的通道，否则需重新穿刺；穿刺扩张应遵循“宁浅勿深”的原则[9]；（5）中-重度肾积水患者，操作熟练者可以减少扩张次数，从F8-F16-F22，缩短手术时间；重度肾积水，积水减退后，患肾塌陷、变形，肾盂输尿管连接部寻找有一定困难，通过输尿管导管注射亚甲蓝可帮助寻找；（6）F22大通道直径，具有视野大，冲洗快，低压灌注等优点，并没有明显增加肾脏损伤的风险[10]；（7）术中出现血压不稳，氧饱和度下降，患者胸闷、呼吸困难，暂停手术，改仰卧位，B超探查胸腹腔，若有积液B超定位抽吸胸、腹腔积液，改二期手术，必要是行胸腔闭式引流；（8）肾造瘘管宜选择F20，术后夹闭肾造瘘管2 h，便于压迫止血。

综上所述，B超引导下瑞士第四代EMS碎石清石系统同时具有负压吸附功能，在粉碎的同时吸引碎石及组织周围的出血凝块，对于隐藏于肾盏内的小结石也可一并吸出，大大提高了结石清除效果，同时可保持手术野清晰，减少对周围组织的损伤，充分体现了现代手术安全、高效、人性化的特点，是复杂性肾结石患者治疗的首选方法。

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（本文编辑 李新刚）

Treatment of Complex Renal Calculi Using Fourth Generation Swiss LithoClast Master Guided by B-typeultrasonicinspection (report of 32 cases)

WANG Rui1,YANG Cheng2,ZHONG Pei-lian2
(1.Urinary surgery,Dachang Hospital of Nanjing,Jiangsu Province,210044,China;2 Urinary surgery,Guancheng People’s Hospital,Guangdong Province,523000,China)

ObjectiveTo investigate treatment effect and security of complex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection.Methods32 cases of complex renal calculi were treated in our hospital from Oct. 2010 to Oct. 2012 using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection, Stone clearance rate, renal pelvis obstruction rate, average operation time and postoperative complications were observated.ResultsThe first phase of the clearance rate was 80.0%,the second phase was 92.8%,and the third phase was 100%. Renal pelvis obstruction rate was 100%. Average operation time was (90.5±33.5) min. Intraoperative pleural and peritoneal effusions had one case,while postoperative fever had one case. Complication rate was 6.25% After correlation processing and antibiotic treatment,,patient were recovered and followed up for 3 to 6 months,but no case of stone recurrence, loss of kidney function and perirenal effusion was found.ConclusionComplex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection is minimally invasive, safe, and efficient.It is the first choice to treat complex renal calculi patients.

B-typeultrasonicinspection;Swiss LithoClast Master;Complex renal calculi;Treatment effect;Security

R692.4

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王 睿（1966－），男，安徽六安人，本科，副主任医师，研究方向：泌尿系结石及肿瘤。