损伤控制延期手术治疗严重的Pilon骨折

周 荣，周 涛，倪慧玉，秦步平

损伤控制延期手术治疗严重的Pilon骨折

周 荣，周 涛，倪慧玉，秦步平

目的回顾分析采用早期损伤控制延期手术的方法治疗38例严重Pilon骨折患者的疗效。方法对38例严重Pilon骨折患者采用早期损伤控制延期手术治疗，即临时固定、完善检查、妥善处理软组织、待全身和局部情况好转后再进行手术治疗。在手术治疗时，遵守“三优考虑，平衡兼顾”的原则，以利骨折及软组织的愈合和肢体功能的恢复。结果38例患者均获随访, 骨折全部愈合。38例患者中37例一期切口、创面愈合，其中有1例因皮肤坏死较大而行植皮术后二期愈合。踝关节功能用Mazur标准评分，优良率约84.2%。结论对严重Pilon骨折患者运用“早期损伤控制；手术期三优考虑，平衡兼顾”的治疗方法, 可取得较满意疗效。

Pilon骨折；损伤控制；延期手术

自2010年1月～2012年12月共收治38例严重Pilon骨折患者，均采用早期损伤控制延期手术治疗的方法，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的38例患者中男26例，女12例；年龄18～64岁，平均41岁。致伤原因：交通伤16例，高空坠落伤16例，重物砸伤6例。按AO分型[1]，B型6例，C1型8例， C2型13例， C3型11例。其中开放性骨折10例，闭合性骨折28例，伴同侧腓骨骨折26例，伴内踝骨折11例。入院后均经X线片和CT三维重建检查。开放性骨折均在6 h内Ⅰ期清创闭合创面，予患肢跟骨牵引、创面换药、防治感染；闭合性骨折则根据骨折情况予患肢行石膏外固定或跟骨牵引。抬高患肢，指导患者适当肢体活动。予甘露醇、地奥司明等消除肢体水肿、改善肢体循环。所有病例均临时固定5～10 d，待肿胀消退、软组织条件基本成熟后采用手术治疗。

1.2 手术治疗

手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。有腓骨骨折者先行腓骨固定, 取腓骨后外侧切口, 暴露骨折部, 复位后采用腓骨远端解剖钢板或重建钢板固定。合并下胫腓关节脱位者行下胫腓关节复位并拉力螺钉固定。根据软组织情况，选择胫骨远端切口。切开皮肤、皮下组织、深筋膜及小腿横韧带，切开胫距关节囊，有限剥离显露骨折端，显露胫骨下端关节面骨折。直视下可通过有限的切口对关节面骨块撬拨复位，必要时用克氏针、可吸收钉、螺钉等固定较大的骨块，复位时应尽量保护与骨块相连的骨膜及软组织，植入自体髂骨块填充干骺端骨缺损。C型臂X线机透视骨折复位满意后，根据骨折类型及皮肤软组织条件，采用胫骨远端钢板内固定或外支架固定。如果软组织损伤极为严重，尽量少用内固定物，可选用有限内固定加外固定架辅助支持固定。本组38例患者均行胫骨固定，其中24例行胫骨远端锁定钢板内固定，14例行有限内固定加超关节外固定支架固定。本组38例患者中有28例胫骨关节面塌陷者采用自体髂骨植骨。本组38例患者术中均一期闭合切口。

2 结果

本组38例随访14～36个月，平均25个月。根据术后和随访X线片，38例全部获得解剖复位或近似解剖复位, 均获骨性愈合。32例在12个月内达到骨性愈合，5例在18个月内达到骨性愈合，1例在26个月内达到骨性愈合。所有病例均未见固定物松动、断裂及骨折再移位等。开放骨折中有4例发生原创面皮肤部分坏死，3例因坏死创面较小而经换药等处理后创面愈合，其中有1例因皮肤坏死面积较大而行植皮术后二期愈合。踝关节功能采用Mazur等[2]评分标准，92 分以上为优，87～92分为良, 65～86分为可。其中优14例，良18例，可4例，差2例，总优良率约为84.2%。

3 讨论

Pilon骨折因骨与软组织均损伤严重故临床医师处理时较为棘手。我们经过对38例严重Pilon骨折的治疗，总结出“早期损伤控制；手术期三优考虑、平衡兼顾”的治疗原则。

3.1 早期损伤控制原则

Pilon骨折的手术时机仍存在争议，有的学者认为急诊6～8 h内手术而有的学者认为7～12 d后再手术[3-4]，因此临床医师较难选择。近年来，对于严重骨折从以前强调早期治疗，即提倡即刻修复所有的损伤组织，到现在已经转变为骨科损伤控制[5]，即待患者全身状况稳定、局部相关软组织具备最佳条件后再进行骨折修复，其目的是避免因骨科手术造成的二次打击，而引发机体全身或局部组织的炎症反应，导致患者全身或局部组织生理状况恶化而影响组织的修复或加重病情。首先，Pilon骨折多为复杂的高能量骨折，故骨组织及软组织均严重损伤，并且胫骨下段存在如软组织薄弱、血供不丰富等解剖特点，故对软组织处理不恰当，易发生皮肤坏死、伤口感染、内固定外露等并发症导致治疗失败。其次，由于多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，如早期手术所产生的创伤可能加重损伤已损伤的软组织。第三，1/3～1/2的Pilon骨折伴有其他骨折或脏器的损伤[6]，并且有的Pilon骨折患者伴有内科基础疾病，故盲目急诊手术治疗会加重病情和不利患者恢复。综合上述情况，谨慎而妥善的方法是待患者全身情况好转和局部软组织得到一定的修复后再行手术治疗。我们在本组38例患者治疗时，早期进行损伤控制，即对全身机能和局部软组织积极妥善处理后待全身情况稳定、肢体肿胀明显减轻、损伤脏器的病情平稳、内科基础疾病得到改善后再行手术固定，相对急诊手术可大大减少并发症。国内外报道[7-9]采用分步延期切开复位内固定治疗高能量Pilon骨折均取得良好疗效。

在Pilon骨折实际治疗中实施早期损伤控制具体措施为：首先，妥善处理创面和水肿，保护软组织。由于胫骨远端的软组织薄弱并血液供应较差，术前对软组织作妥善的处理，关系到手术的方式及时机的选择，并能有效减少术后并发症的发生[10]，所以对软组织的妥善处理是治疗Pilon骨折尤其是开放性骨折的关键。如开放性损伤需要对软组织彻底清创、尽量修复软组织、闭合创面、预防感染、持续换药等；抬高患肢密切观察损伤小腿肢体肿胀、血运情况；使用甘露醇、地奥司敏等药物消除肢体水肿、改善肢体循环。其次，对骨折处早期有效的临时固定，方法包括石膏外固定、跟骨牵引等。早期临时固定具有稳定骨折端、避免骨折端对软组织进一步损伤、维持肢体长度、减轻肢体肿胀、缓解疼痛、便于护理等作用。同时，临时固定后患者可适当活动患肢部分关节，有利消除肢体肿胀和改善肢体循环。第三，对患者详细检查、全面评估，并对患者的全身生理状态进行调整。术前仔细全面的检查是有效治疗Pilon骨折的基础[11]，术前需对患者进行详细检查、全面评估，从而了解患者对手术的耐受性、有无其他脏器损伤、有无内科基础疾病等；同时，对患者的全身生理状态进行调整，如控制感染、治疗内科基础疾病、改善心肺功能、调节水电解质平衡等。第四，术前要对骨折类型了解。通过X片和CT三维重建能清晰地显示骨折的形态、移位及压缩情况，能够有利于临床医生准确地判断骨折类型和关节面损伤的程度，有利于临床医生选择适宜的手术入路和选择合适的固定物，有利于临床医生判断骨折处缺损程度等[12]。

3.2 三优平衡原则

在Pilon骨折的手术治疗中，临床医师主要面临的难题是既要恢复粉碎的胫骨关节面的平整度和完整性，又要固定稳固有效，更要保护薄弱而已损伤的软组织，因为只有这样才能保证骨折及软组织顺利愈合和肢体良好的功能。Blauth等[13]将Pilon骨折治疗原则归纳为“3P”生物学原则，即保持（preserve）骨和软组织的血液供应、实行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）踝关节早期活动的内固定。但是由于严重Pilon骨折存在骨折粉碎、薄弱软组织严重损伤、关节面损伤严重等诸多问题，故临床医师有时很难三者完全兼顾，因此临床医师必须全面综合考虑上述三者并在这三者之间找到最佳平衡点，这样才能保证骨折和软组织顺利愈合、减少并发症。治疗组在手术治疗38例患者时遵循“三优考虑，平衡兼顾”的原则，主要体现在以下几个方面：

3.2.1 谨慎选择手术入路、精细操作 因为手术入路对皮肤软组织和骨折处的血供存在直接的影响和潜在的损伤[14]，同时手术入路影响骨折处的复位和内固定的放置。因此在选择手术入路时应综合考虑患者的骨折类型、软组织条件和是否利于切口愈合等因素。在选择切口时注意以下几点：首先，切口尽量避开皮肤挫伤处、选择软组织及血运丰富处，这样可避免切口处软组织的坏死，使得接骨板得到良好地覆盖。如本组有一例患者小腿前内侧和前外侧软组织均损伤较重，治疗组只好选择后外侧切口。其次，如采用两切口入路时，需保证二切口间至少相隔7 cm[15]。第三，手术入路必须方便关节面的重建、方便骨折的复位固定和内固定的放置，尽量用最少而小的切口进行多柱固定。第四，考虑软组织的血管分布区域，避免损伤重要血管而影响软组织和骨折处的血液供应，术中轻柔操作，对软组织不要强行剥离，对骨块有限剥离、间接复位等。

3.2.2 合理的选择固定材料 固定物是提供骨折处的稳定性、保障患肢功能的基础。因Pilon骨折常伴有软组织损伤，故在选择固定物时必须兼顾考虑骨折、固定和软组织情况：首先，由于Pilon骨折存在骨折的复杂性，故手术时单一的固定往往无法很好的解决关节面重建及有效维持骨折的稳定性。故应将钢板、外支架、克氏针、可吸收钉等多重结合使用。其次，考虑固定材料的适配性。如解剖型钢板固定治疗Pilon骨折可以达到一个相对坚强的固定，避免制动造成踝关节僵硬，但由于其手术需要大面积暴露，对创面周围软组织及骨折端血供影响较大，故要求患肢有良好的软组织条件，否则术后易造成皮肤坏死、创面闭合困难、内固定物及骨质外露等。而外固定支架技术无需对软组织大面积剥离且无皮下内置物，对局部软组织干扰少而降低软组织并发症，但外固定支架需超踝关节长时间固定，不利于踝关节早期功能锻练，而且可能出现一些如外支架钉松动、钉道感染等并发症[16]。因此，必须根据骨折类型、软组织情况等综合考虑固定材料的适配性，否则会引起医源性并发症而导致治疗失败。第三，坚强固定是骨折处的稳定性的保证。如因软组织条件差时而无法使用解剖钢板，只能使用克氏针、可吸收钉、螺钉等固定时，必需加用外支架、石膏等外固定，从而保证固定强度。

总之，在治疗严重Pilon骨折运用“早期损伤控制原则；三优考虑平衡兼顾原则”，即在治疗早期运用“损伤控制原则”恢复机体和局部软组织正常的生理状况以利手术治疗；在手术治疗时，必须遵守“三优考虑，平衡兼顾”的原则，以利骨折及软组织的愈合和肢体功能的恢复,可减少并发症的发生、恢复关节解剖复位、确保骨折和软组织愈合、重获良好的关节功能。

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（本文编辑 李新刚）

Clinical observation of damage control and delayed operation in the treatment of severe Pilon fracture

ZHOU Rong,ZHOU Tao,NI Hui-yu,QIN Bu-ping
(Department of Orthopaedics,Haimen People’s Hospital,Haimen,Jiangsu 226100,China)

Pilon fracture; Damage control; Delayed operation

R683

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周 荣（1972－），男，江苏海门人，本科，副主任医师，研究方向：骨与关节创伤。