应用抗菌素类药物存在的问题探讨

2013-04-07北京京煤集团总医院102300靳卫军

首都食品与医药 2013年2期

北京京煤集团总医院（102300）靳卫军

抗菌素在治疗细菌感染疾病中占有主导地位，且在临床应用中取得了突出成效而被日益广泛的应用，但其在用之不当或滥用时也可能带来危害，甚至导致死亡。特别应强调的是，常用的抗菌素均不是绝对安全的。因此，严格掌握适应症，合理应用以防止并发症是十分重要的。

1 细菌对抗菌素的耐药性

在临床应用中，由于使用抗菌素不当和滥用，使细菌产生耐药性和引起二重感染已成为一个重要的问题。对一些一般感冒、急性上呼吸道感染、诊断不明的发热等都使用抗菌素，甚至作为常规使用，这不仅浪费，且使细菌有机会和抗菌素接触，从而产生大量耐药菌株[1]。

细菌在体内外，对各种抗菌素都能产生耐药性。而耐药菌株以葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌最为常见，耐药情况也比较严重，尤其以金葡菌更为突出，致病性更强。绿脓杆菌和金葡菌一样，目前虽制成了一些半合成青霉素，但尚未能完全解决耐药性葡萄球菌的感染问题。其他耐药菌株目前仍无法控制。细菌耐药情况逐年增加，它们所引起的各种感染已成为治疗上的问题，特别是婴幼儿易发生疖肿、脓疤甚至败血症等。

2 二重感染

二重感染是发生于长期服用广谱抗菌素后，许多敏感菌被抑制，细菌间的相对平衡状态被破坏，致使白色念珠菌及抗药性葡萄球菌得以繁殖而引起的新感染。如原发疾病严重，机体消耗显著，应用抗菌素尤其是广谱抗菌素后，发生菌群失调是诱发二重感染的重要因素。

采用激素抗代谢药物可抑制机体的免疫功能，为细菌感染创造有利条件。口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处正常人体都有细菌寄生、繁殖，它们是致病菌或条件致病菌，在相互拮抗制约下维持平衡状态。当长期采用抗菌素尤其是大量使用广谱抗菌素后，敏感菌种受到抑制，未被抑制者可乘机繁殖，外来细菌也可乘虚而入，且病人免疫功能因原发疾病或应用药物已有削弱，从而引起二重感染。二重感染是一种严重的合并症，婴幼儿、老年衰弱者、严重疾病者、腹部手术者易发生，临床表现为消化道感染、口腔感染、鹅口疮、伪膜性肠炎、尿路感染和败血症，其中败血症是比较多见的二重感染，致病菌多见于葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌，有时却有二种或多种细菌引起的混合感染，这些病原菌对常用的抗菌素如青霉素、链霉素及氯霉素等高效耐药性，加之机体抵抗力显著降低，因此所引起的二重感染是极其严重且常难以控制，死亡率较高。因此要防止滥用广谱抗菌素。而青霉素G对绿脓杆菌、四环素族抗菌素对白念珠菌不仅不具有抑制作用，相反能使它们生长更加旺盛，虽不易查清，但必须考虑到这种可能性。凡年老体弱或手术后有严重疾病，如恶性肿瘤、糖尿病，在使用抗菌素过程中出现肺炎、肾盂肾炎或原因不明的发热时，都应考虑到发生二重感染的可能性，应及时停药，并做有关排泄物的涂片和培养，同时注意提高机体抵抗力，纠正水电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时采用抗真菌抗菌素或其他有效抗菌素，这些在防止二重感染上均占有极其重要的地位。

3 过敏与过敏性休克

青霉素的过敏反应率占各种药物过敏反应的首位。过敏性休克的反应率也最高，甚至死亡。过敏和过敏性休克在任何年龄和性别均可能发生，但以青壮年居多，女性多于男性，且不论剂量大小、注射或口服、初用或停药后再用都有可能引起，甚至少数患者在连续用药过程中发生休克反应，而皮试阴性者注射后仍可能产生休克。

青霉素本身及其所含的高分子聚合体及其降解产物青菌烯酸、青霉噻唑酸等均可能成为半抗原，这些物质进入人体后与蛋白质或多肽分子结合，可成为全抗原，其中最重要的是青霉噻唑蛋白，它是引起大多数人过敏反应的主要原因。

链霉素亦可发生过敏性休克，虽发生率比青霉素低，但死亡率高。链霉素也必须作皮肤过敏试验，但即使是阴性反应，注射时也应提高警惕，防止过敏性休克。过敏性休克较多见于儿童中哮喘或呼吸道感染者使用本品时。注射青霉素、链霉素后20分钟内最好留院观察，以防止过敏。若发生过敏应立即抢救。

4 毒性反应

甲氧苯青霉素、苯唑青霉素、先锋霉素、万古霉素、多粘霉素、氯霉素族抗菌素、抗肿瘤抗菌素等，对造血系统有很强的毒性，可发生白细胞减少症、血小板减少等症，氯霉素抗菌素族和抗肿瘤抗菌素的骨髓抑制作用尤为突出。

氯霉素引起骨髓造血障碍而导致白血病已被重视，有关资料也曾报道过关于氯霉素引起再生障碍性贫血而转急性粒细胞白血病、急性单核性细胞白血病。此外，氯霉素对肝脏亦有严重的损害，可能引起急性肝坏死，早产儿、新生儿的循环衰竭。由于氯霉素危害身体极大，仅限用于伤寒和其他抗菌素无效的严重感染。

链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等对第Ⅷ对脑神经有明显的毒性，可出现耳鸣、麻木、眩晕、听觉障碍，甚至造成永久性耳聋。因此出现耳饱满或耳鸣等前驱症状时，应立即停药。链霉素极易通过胎盘使胎儿脑神经受到损伤，双氢链霉素对听觉器官损害更大。

5 抗菌素的合理应用[2][3][4]

5.1 抗菌素联合应用：在临床上是一个重要而实际的问题，它的主要目的是为了获得协同作用，从而提高抑菌或杀菌效果，更好地控制感染，降低毒性，减少或延长抗药性的产生。病情特别严重，单用一种抗菌素不能控制或单用一种抗菌素使血液浓度太大，患者不能耐受其不良反应，加用一种抗生素可减少该药剂量，达到同样疗效。临床可见3～4种抗生素联合应用，联合应用也可加大毒副作用，常见的有胃肠道反应。临床实践证明，联合用药并不是对所有的病例都能获得所希望的效果。

青霉素头孢菌类、先锋霉素类属繁殖期杀菌剂；氨基糖甙类、多粘霉素类，对处于静态或在生长期的敏感细菌均有杀灭作用。合用常获得增强的作用，如青霉素与链霉素合用，链霉素可使细菌合成无功能的蛋白质，但蛋白质合成并未停止，因此细菌细胞继续生长，而体积增大，这就更有利于青霉素抑制转肽酶，使细菌不能合成粘肽，导致细菌细胞壁缺损，破裂胞浆内渗透压增高而使细菌肿大变形溶菌而死亡。青霉素破坏细菌细胞壁的完整性，也有利于链霉素等进入细胞发挥作用。

青霉素头孢菌类、先锋霉素类和速效抑菌剂、四环素类、氯霉素类合用，由于后两种药物可使蛋白质的合成迅速被抑制，细菌处于静止状态，致使青霉素干扰细胞壁的合成，导致壁缺损的作用不能充分发挥，降低其抗菌效能。氨基糖甙类、多粘霉素类和四环素类、氯霉素类、大环内酯类合用常获得增效作用，一般不产生拮抗作用。四环素类、氯霉素类、大环内酯类和磺胺类合用，由于都是抑菌剂，一般获得相加作用。磺胺类慢效抑菌剂与青霉素头孢菌类、先锋霉素类和速效抑菌剂一般无重大影响，磺胺药和青霉素合用，治疗流行性脑膜炎，由于青霉素G透过血脑屏障能力较差，可与易透过血脑屏障的磺胺嘧啶合用，提高疗效。抗菌素联合应用仅适用于严重感染，如败血症、心内膜炎、脑膜炎、混合感、病因未明确但危及生命的病因、未明的严重感染，但感染部位为抗菌素不易透入者，抑制水解酶，防止抗药性产生，一般以二联为宜，尽管如此还应尽量避免联合应用。

5.2 抗菌素对各种病毒感染无效：病毒性感冒、流感等，应用抗菌素实属有害无益。咽炎、咽痛和上呼吸道感染大部分是病毒引起，因此除肯定是细菌引起或继发细菌感染者外，而大青叶、鱼腥草、柴胡、板蓝根、银黄、黄连、黄芩、忍冬花、连翘等，对病毒感染有较好的疗效。

5.3 对发热原因不明，除病情严重者外，一般不宜用抗菌素。若使用则可使临床表现越来越不典型以致无法确诊，延误治疗，且使用的抗菌素对病原菌可能具有部分抑制而不是特效，虽有好转但病原菌未被检出，导致感染无法得到彻底控制。

5.4 预防传染病应从消灭病源、杜绝感染、讲究卫生、增强体质等方面采取措施。抗菌药物的预防性应用不是积极地预防，应严加控制，应仅限于少数情况下应用，如风湿病患者采用青霉素以消灭咽部的溶血性链球菌；风湿性或先天性心脏病患者进行拔牙、扁桃体摘除术前后采用适当抗菌药物，以防止发生亚急性细菌性心内膜炎；对战伤或复杂外伤、烧伤应用青霉素、四环素类，以防止气性坏疽；感染性肺部病变，做肺叶切除时采用预防用药。以上情况都应依据病菌对药物的敏感性选用抗菌药物，在肠道手术前用难吸收的磺胺药预防感染。总之，可以不使用时尽量避免应用，必须应用时应合理选用抗菌素，避免造成严重后果。

5.5 抗菌素的选用必须根据感染的某一细菌引起严重感染时应用，但在使用抗菌素之前最好做细菌培养与敏感试验，选用最敏感的抗菌素治疗，用以防止或减少细菌产生抗药性，控制抗药菌株的散播。

用抗菌素治疗，疗程时间不宜过长，一般7天，因其可引起二重感染等副作用。应用抗菌素的不良反应多数发生在应用抗菌素治疗7天之后，同时大多数疾病经过这样的治疗后已获得充分的效果。但对伤寒等某些传染病则疗程较长，可采用合理的周期性疗法，一般急性感染病例连用3天未见好转者，应考虑更换其他有效抗菌素，急性感染一般在退热后3天内考虑停药。抗菌素应用中最好配合维生素使用，服用抗菌素的病人如兼有维生素不足时，特别容易引起念珠菌病发生，同时大多数抗菌素如青霉素、链霉素、螺旋霉素等，在治疗中引起维生素缺乏症，抗菌素与维生素合用，在预防抗菌素所引起药物反应方面起着很大作用。