碳酸锂中毒心肺复苏后1例在ICU期间的护理

2013-04-07鲁海飞封秀琴

护理与康复 2013年9期

鲁海飞，封秀琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

锂盐是治疗精神病的主要药物之一，其安全范围较窄，治疗量和中毒量比较接近［1］，易致中毒。文献报道［2］，血锂盐药物浓度＞1.4mmol／L即可出现中毒，一般情况下中毒程度与锂盐浓度呈正相关，锂盐浓度1.4～2.0mmol／L为轻度中毒，锂盐浓度2.1～2.5mmol／L为中度中毒，锂盐浓度＞2.5mmol／L为重度中毒。锂盐中毒症状有脑病综合征、多尿、肾衰竭、电解质紊乱、脱水、循环衰竭、昏迷，甚至死亡［3］。2011年7月，本院收治1例重度碳酸锂中毒患者，行血液透析治疗中突发心搏骤停、意识不清，立即予心肺复苏，5min后恢复窦性心律，现将在ICU期间的护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，78岁。因反复发作性兴奋、症状加重1d，于2011年7月15日入院。患者10余年前确诊为躁狂症，先予安乃静治疗，后改用碳酸锂治疗。10d前因倦睡、食欲差、双手细颤，在当地医院就诊，碳酸锂用量由250mg／d增至500mg／d，入院前1d再次出现双手震颤、双腿发抖、步态不稳。入院查体：意识清，肌张力偏高，颈抗明显，血锂浓度4.58mmol／L，确诊为重度碳酸锂中毒，急诊行血液透析，透析治疗20min后患者心率突然降至20次／min，呈室性心律，血压85／34mmHg，意识不清，即行心肺复苏、胸外心脏按压，5min后恢复窦性心律，血压仍低，予多巴胺、阿拉明维持血压，异丙肾上腺素小剂量维持使用。入住ICU后予输液、化痰、营养心肌及支持治疗，第1天查血锂浓度3.6mmol／L，血钠152.0mmol／L，肌酐98μmol／L，肌酸激酶 177U／L，白细胞计数10.7×109／L；第2天查血锂浓度2.5mmol／L，血钠150.9mol／L，肌酐 90μmol／L，肌酸激酶145U／L，行第2次血液透析治疗，过程顺利，血压123／78mmHg，心率70～112次／min，为窦性心律，停用多巴胺、阿拉明及异丙肾上腺素；第3天查血锂浓度1.1mmol／L，停血液透析，但患者仍嗜睡，检查不配合；第6天，血锂浓度1.0mmol／L，血钠147.2mmol／L，肌酐 88μmol／L，肌酸激酶150U／L，意识模糊，生命体征稳定，拔除血液透析置管，转入普通病房治疗。入普通病房第2天，患者意识转清，查血锂浓度0.9mmol／L，血钠143mmol／L，肌酐79μmol／L，肌酸激酶151U／L，白细胞计数10.7×109／L，继续予抗感染、营养心肌等治疗，于2011年8月1日康复出院。

2 护理

2.1 密切观察病情变化

2.1.1 神经系统监测由于血脑之间锂的转换率较低，脑中锂盐药物浓度下降较血中慢，故脑部症状改善的速度往往滞后于血锂浓度下降的速度，锂中毒症状在锂盐药物浓度＜1.0mmol／L时仍可能存在，一般在停药7～30d才逐渐消失［4］。遵医嘱定时检测血锂浓度；严密观察患者意识、瞳孔、肌力等变化，关注患者临床症状的改善情况，通过让患者回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应判断意识状态［5］，护士每小时查看患者瞳孔变化，及时评估患者意识变化。本例患者入院第3天血锂浓度降至1.1mmol／L，但仍嗜睡，脑病症状未改善，第7天后意识逐渐好转。

2.1.2 循环系统监测锂中毒可损害心脏及传导系统，导致较严重的心电图改变及循环衰竭［6］，出现T波改变、阵发性束支阻滞、房室传导阻滞及窦房结功能紊乱。持续心电监护，密切观察心律、心率、血压、呼吸频率及型态、血氧饱和度、模拟导联心电图等的变化，注意有无恶性心律失常发生；严密监测中心静脉压，指导静脉输液的量及速度，严防血容量过多而诱发心力衰竭；每日复查心肌酶谱，当心肌酶谱显著高于正常值，立即报告医生。本例患者入ICU后，为患者行锁骨下静脉置管，以保证液体输入，同时置入换能器持续中心静脉压监测，予微泵静脉注射多巴胺4～20mg／h及阿拉明2～10mg／h，每15～30min测血压1次，根据血压变化及时调整药物使用速度，患者在ICU住院期间，仅出现窦性心动过缓，无恶性心律失常发生。

2.1.3 出入量和生化指标监测碳酸锂主要经肾排泄，其排泄速度因人而异，与血浆内Na＋有关，血钠高则锂盐浓度低，反之则升高［4］。密切监测24h出入量，以指导补液，防止因补液不当影响心、肾等脏器功能；入ICU后开始3d，血生化指标检测2次／d，根据检测结果及时补充电解质，之后1次／d检测血生化指标，如有异常，及时处理后复查；每日监测血锂浓度、肾功能，根据尿量补钾。本例患者每天输注2 000～3 000ml液体，静脉滴注5%碳酸氢钠250ml 2次／d碱化尿液，促进锂盐排出，ICU住院期间患者出入量基本平衡，血钠147.2～152mmol／L，血钾3.8～5.5mmol／L。

2.2 感染的预见性护理碳酸锂中毒患者因意识不清、胃肠道反应、吞咽困难、长时间卧床、活动减少，使呼吸道分泌物积聚肺内不易咳出，加之留置导尿，增加了肺部感染、尿路感染的风险。每2h为患者翻身、叩背1次，痰液黏稠时予雾化吸入，咳嗽无力时用吸引器吸痰；做好导尿管护理，尿道口使用5%PVP-I擦拭2次／d，膀胱冲洗2次／d，保持导尿管引流通畅，避免折叠、扭曲。本例患者在ICU期间均留置导尿，无尿路感染及肺部感染发生。

2.3 饮食护理患者因意识障碍，不能自行进食，予鼻饲营养液，以供给机体营养。用肠内营养输注泵持续匀速泵入能全力，量由每天500ml逐渐增加至1 000ml，开始泵入速度40～80ml／h；每次鼻饲前回抽胃内残留液，若残留量＞100ml暂停泵入；每4h检查胃内潴留情况，并用30ml温开水脉冲式冲管1次，防止鼻饲管堵塞，当胃内潴留液量为30～50ml时泵入速度减至30ml／h，如果胃内潴留液＞50ml，暂停鼻饲2h，根据胃内潴留情况决定是否再次开始泵入营养液；药物及营养液输入前后以10～30ml温水冲洗鼻饲管，减少堵管和药物腐蚀管壁的危险，一旦发生堵管，立即用20ml注射器抽温开水反复冲吸；鼻饲期间定时听诊肠鸣音，4～6h听诊1次，以确定有无胃动力缺乏［7］。患者意识转清能自行进食时，给予清淡、易消化的半流质，并提醒患者慢慢下咽，以防噎食，督促患者每日食入量不得少于3 000ml，保证营养的摄入，鼓励患者多饮水，以淡盐水为主，每日进食盐不少于3g，以保证水和电解质的平衡，同时也有利于锂盐排出。本例患者入ICU第1天予留置鼻肠管，第2天鼻饲能全力500ml，第3天开始鼻饲能全力1 000ml，未发生胃内潴留及鼻肠管堵塞，7d后能自行进食。

2.4 安全护理本例患者因意识障碍，予加用床栏，以免发生坠床；因置有锁骨下静脉置管、鼻肠管及导尿管，妥善固定各种管道，防止移动、滑脱［8］，并采取保护性约束，使用自制棉手套约束患者双手，约束前向家属解释，取得家属的理解、配合，各导管位置与手的位置相距至少保持10cm，每30min检查约束肢体有无滑脱，为防止因约束发生压疮，每小时放松约束1次，每次5～10min。经执行保护性措施及严密监护，无意外坠床、拔管、压疮等发生。