乳腺癌改良根治术后即时背阔肌皮瓣乳房重建20例分析

莫军扬 覃舒婷 张敏敏

乳腺癌已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，且呈年轻化趋势。乳腺癌改良根治术经过多年的临床循证，已明显提高患者术后生存率，但乳腺癌患者乳房切除后，女性体态的缺失给患者身心及社会关系带来严重影响。所以理想的乳腺癌治疗模式是在肿瘤根治同时保持女性乳房形态。自2010年6月至2012年6月，我们对20例乳腺癌患者在行保留皮肤或保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术的同时，应用自体背阔肌肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

①患者充分了解该手术的利与弊，有强烈的保留乳头、乳房再造的意愿，自愿行该手术治疗。②肿瘤为单发，直径≤3 cm或新辅助化疗后直径≤3 cm，且与胸肌及表面皮肤无黏连。③肿瘤至乳晕边缘距离≥3 cm。④乳头、乳晕部检查无癌浸润征象(乳头无内陷、溢血或溢液，乳头、乳晕皮肤无变硬、溃疡等)。⑤同侧腋窝无明显融合、 固定的淋巴结。⑥无多中心性病灶。⑦若乳头乳晕下组织术中行快速冷冻结果有癌残留，则不予保留乳头乳晕。⑧无高血压、心功能不全及糖尿病等病史[1]。

1.2 一般资料

2010年6月至2012年6月，我科应用该术式治疗乳腺癌女性患者20例，年龄为29～54岁，平均年龄(35.5±4.7)岁。肿瘤位于乳房外上象限11例，外下象限3例，内上象限5例，内下象限1例。肿瘤直径最大6.0 cm×5.0 cm，最小1.5 cm×1.0 cm。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期2例。病理诊断结果均为浸润性导管癌。淋巴结状态：术前触及肿大淋巴结4例，术后病理检查示同侧腋窝淋巴结阴性9例，1～4枚阳性5例，>4枚阳性2例。

1.3 手术方式

1.3.1 术前检查与皮瓣设计 术前与患者及家属充分沟通。乳房和腋窝常规查体，再提捏患侧背阔肌前缘的皮肤及皮下组织，估测可以利用的脂肪厚度。术前行患侧乳腺及背阔肌B超检查，明确肿物位置、乳腺界限、肩胛下胸背血管直径、走形，测量患侧乳腺脂肪、腺体及背阔肌肌肉厚度。患者站立位，标记双侧乳房下皱襞、肿瘤活检切口及改良根治术的切口、背部肌皮瓣的切取范围。

1.3.2 麻醉方式 手术在全麻下进行，取仰卧位行乳腺癌改良根治术，更换侧卧位行即时背阔肌肌皮瓣乳房重建术。

1.3.3 乳腺癌改良根治术 肿瘤距乳晕≥3 cm者，乳头、乳晕保留；肿瘤距乳晕<3 cm者乳头、乳晕切除。剥离皮瓣厚 0.5～1.0 cm，切口缘距肿瘤边缘2 cm以上。切除范围包括肿瘤表面皮肤、乳腺组织、胸大肌筋膜。测量切除组织体积。取平行于腋褶线的腋窝切口，实施腋窝淋巴结清扫，注意保护供血背阔肌的胸背血管蒂。保留乳头、乳晕需切除组织送术中冷冻病理检查确定无癌残留。

1.3.4 背阔肌肌皮瓣游离 取同侧背部横梭行切口，供区皮肤与改良根治术切除皮肤的形状相同，适量放大10%。供区范围应用肾上腺素稀释的生理盐水皮下注射，利于止血和皮下分离。皮瓣的组织量以对侧乳房形态或切除组织体积为准。皮瓣分离时保留≥2 mm的皮下脂肪厚度，保护真皮下供应皮瓣的毛细血管网层，防止供区皮肤坏死。在腋窝部游离，保护肩胛下胸背神经血管蒂，背阔肌止点可部分切断，将带血管蒂的肌皮瓣经皮下隧道转移到胸前区，背部供区放置负压引流。

1.3.5 乳房再造 患者改为半坐位，调整肌皮瓣于适当位置，根据切除的乳房皮肤切口的大小修整肌皮瓣。将背阔肌皮瓣折叠塑形，上端缝合定于胸部腔隙的上缘，然后固定于乳房内侧、下方和外侧，乳房塑形的关键是将皮肤与胸壁组织缝合，维持患侧乳房下皱壁，并保持双侧乳头到乳房下皱襞的距离相等。自腋窝放入引流管。

1.4 术后处理

术后使用腹带适度加压包扎，保留乳头处需要架空并敷料打孔便于观察乳头及皮瓣情况。7～14天拔除引流管，肩部功能锻炼于术后1个月开始，术后配合化疗及放疗。未保留乳头者通常在乳房重建术3个月后两侧乳房达到满意的对称效果后，再使用自身皮肤进行乳头再造、纹身及乳头、乳晕着色[2]。

1.5 效果评估标准

采用Harris标准[3]。①良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2.0 cm，外形与健侧基本一致，乳头、乳晕及皮瓣存活，患者自觉满意。②一般：双乳头水平差距≤3.0 cm，重建的乳丘位置偏高或偏低，形态欠饱满，手感欠佳，保留的乳头、乳晕部分坏死，患者自觉尚好。③差：双乳头水平差距>3.0 cm，双乳明显不对称，手感差，保留的乳头。乳晕已坏死，患者有明显后悔感。

2 结果

根据Harris标准分级，美容效果良好18例，占90.0%(18/20)；一般2例，占10.0% (2/20)；无差评病例。20例患者自术后开始随访，随访2～24个月，平均﹙11.6±4.5﹚个月。全组病例均无局部复发及远处转移，乳房亦无挛缩等并发症发生，患侧上肢功能及淋巴回流恢复情况良好，与单纯行乳腺癌改良根治术的患者比较，未见明显差异。术后1个月再造乳房略有缩小，手感更佳、形态更自然。

3 讨论

乳腺癌手术在肿瘤根治的同时，即刻乳房重建已成为乳腺肿瘤治疗的一部分，其具有经济、整形效果好、减少痛苦，避免二次手术，身体畸形轻，患者易于将再造的乳房作为身体的一部分等优点，正逐渐被患者接受[4]。

3.1 保留乳房皮肤的安全性

近年研究[5]表明即刻乳房重建是安全有效的治疗方式，不会增加肿瘤局部复发和远处转移。有报道提示[6]：乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织，保留皮肤和乳头、乳晕复合体的乳腺癌改良根治术是安全的。Wijayanayagam等[7]报道乳腺癌行保留皮肤的乳腺癌改良根治术后局部复发率与乳腺癌改良根治术相似，局部复发与肿瘤大小、分期、淋巴结状态以及分化程度等因素有关，与保留乳房皮肤无明显关联。Abdalla 等[8]认为保留乳头、乳晕的皮下乳腺癌改良根治术与传统的根治性手术相比，两者间预后无明显差异。本组的随访资料同样证实了这一点。

3.2 手术要点

①皮瓣游离要薄，以预防肿瘤复发，在乳头、乳晕部皮肤内面以及远离肿瘤部位的皮下组织可保留稍厚，不致于术后乳头坏死和内陷而影响美观。②术中要多点取乳头、 乳晕下方组织送快速病检，以证实无癌残存。③作改良根治术时要注意保留胸前神经和胸肩峰动脉，以便提供肌肉血供，以防肌肉萎缩，影响再造乳房的美观[9]。④背阔肌的止点有2种处理方式：一是切断大部分止点，保留部分肌腱；二是切断背阔肌的全部止点。我们采用保留部分肌腱的方式，可起到填充腋下组织的作用，改善腋淋巴结清扫后的腋下空虚缺陷。⑤乳房塑形：重点保持与健侧对称的乳房下皱襞，若乳腺切除时乳房下皱襞被剥离，应将皮肤与底部组织缝合固定形成乳房下皱襞，并应保持乳晕到皱襞的距离与健侧相等，否则，易导致乳头位置偏移或乳房下半部分不够丰满。同时应使再造乳房稍大于健侧，以防日后萎缩[10]。⑥手术失败原因主要是术后感染及出血，术中必须强调无菌操作及止血彻底，术后保持引流畅通。⑦局部积液是乳房再造手术的最常见并发症，术中应充分止血，适当使用止血蛋白胶，术后负压吸引，加压包扎。⑧对于乳头部位，术后禁忌加压包扎，以防止乳头受压坏死，可用纱布覆盖伤口，乳头处剪一孔以便露出乳头，有助于观察乳头血运。⑨术后2周开始行乳房按摩及塑形，降低挛缩及外移发生率。

3.3 辅助治疗对即时乳房重建术的影响

有研究提示术前化疗并不增加即时乳房重建的并发症，化疗对乳房重建未见不良影响[11]。但无论在放疗前还是在放疗后进行重建，其均对重建后乳房的美容效果有一定的影响[12]，这与放射损伤关系较密切。本研究20例术后2周给予常规辅助性化疗，4例化疗结束后1～2个月接受辅助性放射治疗，发现与文献报道的相似：化疗时不会增加不良反应。放疗后再造乳房局部出现放射性皮炎，结束后2～4个月可逐渐恢复，移植物无坏死，外形没有改变，患者满意度高。

随着整形技术的发展和患者对乳腺癌疾病了解的深入，乳腺癌治疗的目的也由单纯提高生存率逐渐向提高生存质量上转变，给患者提供了更加人性化的治疗。该术式一旦掌握后则能减少疾病及手术给患者带来的损伤，并能从形态上消除患者的乳房缺失感。相信今后乳房重建在乳房肿瘤治疗中占有越来越重要的地位。

[1] 樱井武雄，玉 宪，横井秀树，等．乳癌根治术における乳头温存の可能性〔J〕.外科治疗，1981，45(1)：702.

[2] 张 杰，吴 琍.乳腺癌根治术后乳房重建方法及进展〔J〕.实用癌症杂志，2002，17(2)：215.

[3] 蒋宏传，李发成，王克有，等．乳腺癌改良根治术与乳房即时再造〔J〕.中国微创外科杂志，2004，4：390.

[4] Magarey CJ．Aspects of the psychological man amement of breast cancer〔J〕.Med J Aust，1988，148(5)：239.

[5] Benediktsson KP，Perbeck L.Survival in breast cancer after nipple-sparing subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with implants：a prospective trial with 13 years median follow-up in 216 patients〔J〕.Eur J Surg Oncol，2008，34：143.

[6] Mori H,Umeda T,Osanai T,et al.Esthetic evaluation of immediate breast reconstruction after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy〔J〕.Breast Cancer,2005,12(4): 299.

[7] Wijayanayagam A,Kumar AS,Foster RD,et al.Optimizing the total skin-sparing mastectomy〔J〕.Arch Surg,2008,143(1): 38.

[8] Abdalla HM,Shalaan MA,Foudad FA,et al.Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy〔J〕.J Egypt Natl Canc Inst,2006,18(2):134.

[9] 沈镇宙，邵志敏，陆劲松，等．乳房癌术后的乳房重建的临床研究，乳腺肿瘤学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2005：324.

[10] 曹中伟，刘 红，陈剑秋．24例保留乳头、乳晕乳腺癌术后即刻乳房重建的临床经验〔J〕.中国肿瘤临床，2010，37(2)：104.

[11] Bassiouny MM,Maamoun SI,El-Shazly Sel-D,et al.TRAM flap for immediate post mastectomy reconstruction:comparison between pedicled and free transfer〔J〕.J Egypt Natl Canc Inst,2005,17(4): 231.

[12] Churgin S,Isakov R,Yetman R.Reconstruction options following breast conservation therapy〔J〕.Cleve Clin J Med,2008,75(Suppl 1): S24.