脑卒中患者早期康复护理进展

唐 予

(广西壮族自治区桂平市人民医院神经内科 广西桂平 537200)

脑卒中(Stroke)是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，是脑血管疾病的常见病和多发病，其致残率较高，也是导致人类死亡的三大疾病之一。随着诊疗水平的提高，脑卒中的成活率在不断上升，但许多患者由于没有得到及时、正确的康复护理，后遗症的发生率仍很高，存活者的致残率超过80%［1］。及时采取康复护理措施，可促进脑卒中患者的功能恢复［2］。脑卒中患者在接受药物治疗的同时，给予正确康复护理是偏瘫康复的重要方法和提高生活质量的有力保证［3］。

1 康复护理干预的时间

脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生［4］。脑功能恢复在脑卒中发生后3个月最快，因此康复训练应尽早开始［5］。但关于早期康复训练介入的具体时间尚无统一定论。龙其是患病后进行第一次活动时间［6］。一般认为，从脑卒中起病到病后3个月内的康复即为早期康复。WHO推荐的康复时间为:只要生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h后即可开始［7］。国内学者一般认为，出血性脑卒中患者在病情稳定后即可进行早期康复护理，而缺血性脑卒中患者在发病当天或急性缺血性脑卒中在时间窗。＜24h即可行超早期功能训练，甚至可以作运动强度较大康复治疗［8］。近年来，24h内开始的超早期康复是研究的热点，但研究成果仍不尽成熟。普遍认可的观点是，只要急性脑卒中患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h后即可开展早期康复［9］。因此认为，将脑卒中发病后3天内开展的康复定义为早期康复在当前来说较为恰当。

2 康复体位的护理

脑卒中急性期患者绝大多数伴发意识障碍，在不影响抢救工作的前提下，可积极进行康复体位摆放和适量的关节活动。康复体位又称良肢位，可防止、对抗患肢痉挛的出现，防止关节受损和早期诱发分离运动。常用的体位有:仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、半卧位、坐位。脑卒中后偏瘫患者进行良肢位摆放，其干预的时机和方法的正确与否对患者的后续康复治疗及临床结局有重要意义，并且这种早期康复护理干预不需要过多的设备和器械，在病房中就可以进行，护理成本也最低［10］。目前临床上良肢位的设计与摆放主要是通过静止性的反射抑制和持续性控制等方法来对抗异常运动模式，控制肌痉挛，促进分离运动的出现［11］。因此，脑卒中后尽早给予康复护理，行床上良肢位的设计与摆放，对预防偏瘫肢体并发症，对抗异常运动模式，防止或对抗痉挛，保护肩关节及诱发早期分离运动的出现等均起到良好的作用。然而，值得注意的是，在实际工作中早期良肢位的摆放并未被推广和应用，国内外情况大致相同，其原因可能为［11］:①护理人员岗位配备不足;②康复专科护理人员配备不足;③健康宣教不到位;④缺乏一套公认的、行之有效的良肢位设计与摆放的操作指南。因此，关于早期良肢位的设计与摆放，如何根据患者肢体功能所处的不同阶段设计出更具针对性而有效的良肢位摆放方法、仍值得进一步深入探讨。

3 运动功能康复护理

运动功能康复包括被动按摩、被动运动、主动运动、坐、站、走和生活训练。运动功能康复护理干预的原则主要有［12］:尽量鼓励患者做患肢运动功能。被动活动，被动按摩即取仰卧位，原则上是上肢多锻炼伸肌，下肢多锻炼屈肌，先做大关节，后做小关节，由上到下，由近到远，先健侧后患侧，应力求各关节伸要伸直，屈曲要屈得充分，目的是达到生理上活动范围，时间由短而长，循序渐进，不必操之过急。

3．1 上肢康复训练 肩关节被动运动，包括前屈、内收、外展、内旋、外旋，一般可完成关节活动范围;若肩关节处弛缓期，仅能完成正常活动的50%，忌牵拉关节。手关节活动度维持训练可预防腕关节、指掌关节屈曲挛缩及拇指关节挛缩，促进拇指和手功能改善，手部各关节要全范围运动［13］。

3．2 下肢康复训练 ①桥式运动:是偏瘫患者卧床期间常用的一种训练，可提高骨盘控制力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢痉挛，提高床上自理能力。取仰卧位，双手十指互扣，双上肢上举，双腿屈膝，双足支撑于床将臀部主动抬起，保持骨盘水平位，此时患者体形似“桥”。②患侧下肢屈曲训练:主要是屈髋屈膝动作训练。取仰卧位，双手十指互扣举至头上，帮助者一手持患足于背屈位，足掌撑于床面，另一手持患膝关节，保持髋关节内收位;患足贴床向后滑动(完成髋膝关节屈曲)，然后缓慢伸下肢，如此反复进行［14］。

4 吞咽障碍的康复护理

吞咽障碍(Dysphagia)是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌和食道功能受损所致的进食障碍。吞咽障碍可分为器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍。前者主要发生在口腔、咽喉部的先天性结构缺陷或恶性肿瘤手术后，后者则由中枢神经系统及未梢神经系统障碍，肌病引起，在解剖构造上没问题。为运动异常引起的障碍，脑卒中所致的吞咽障碍为功能性吞咽障碍，对于吞咽障碍的研究已经成为脑血管病后遗症的一个新的研究热点，研究的方向包括吞咽障碍多学科医疗模式的建立;不同的诊疗方案，改善患者预后，防止病情反弹;吞咽障碍的病理生理学的纵向深入研究;吞咽障碍的生物机械学研究等。吞咽功能康复训练主要通过包括口面肌群的运动训练、感觉刺激训练来改善吞咽障碍。其主要机制［15］:根据神经促通技术和神经元再塑原理，口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动可促进吞咽和构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性。

对脑卒中重度吞咽障碍患者着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，是目前普通使用的间接措施，包括:舌肌的训练、软腭的训练、喉肌的训练、嘴嚼肌的训练［16］，目的是加强吞咽肌群的力量，预防误吸。而对患者进行饮食治疗时，根据具体患者和不同的疾病时期，进食体位、进食时机、辅助工具的选择和使用，进食方法，食物的调配等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内而进行的措施属于直接措施。上述间接和直接措施均难愈凑效时，鼻饲往往成为首选［17］，此外针刺风府、人迎、百劳、廉泉等穴位，能够充脑益髓、通经活络，又有改善吞咽功能的功效。

5 失语的康复护理

大脑优势半球语言中枢受损时则发生失语。失语一般分运动性失语(构音困难)和命名性失语(遗忘性失语)，护理干预时应根据失语类型、程度确定交流方式。语言训练也是越早越好。新加坡国立大学附属医院，在对语言障碍患者进行语言功能训练中，采用以下方法，并取满意效果［18］:①刺激患者唇、舌、喉部及其他肌肉协调运动，如反复练习卷舌及舌左右运动，面部针灸、理疗等，促进肌肉收缩;②校正患者发音口形，给患者示范，并指导患者自照镜子，用视觉矫正发音器官的错误;③口语训练，从数字、单词、短语开始进行复述;④反复听力训练，将日常用语录在录音带上配上轻音乐，让患者反复听并跟读;⑤强化读写训练，让患者写亲人姓名、住址等，编小故事恢复记忆，逻辑思维和语言表达能力［19］。每隔2～3天，检查训练效果，记录语言功能恢复情况。经过语言康复训练后，恢复语言功能可达50%～60%。此法目前国内使用较广，但多限于住院治疗其间，社区护理干预等鲜见报道。

6 认知障碍的康复护理

脑卒中后认知损害的发病机制目前尚不清楚，新近的观点认为［20］，脑卒中后认知功能下降的机制主要表现在卒中后神经退行性病变与血管损伤的相互作用。认知损害的严重程度与脑卒中患者运动功能和日常生活活动(activities ofdaily living，ADL)能力的康复效果有直接关系，认知功能损伤越重预后越差［21］。因此，在脑卒中的康复治疗中认知功能的康复也不容忽视。

目前广受认可的认知功能康复护理方法主要包括3R认知功能训练法，认知疗法和虚拟现实互动技术三种。3R认知功能训练，即Rwminis-cence(回忆往事)，Reality orientation(现实定向)和Remotiva-tion(重新激发)。回忆往事疗法可促使痴呆患者唤起回忆，促进交流者之间的相互理解，提高患者的语言表达功能，而且这种效果在停止训练后可以维持6个月［22］。认知疗法则是根据认知过程影响情绪和行为的理论，通过认知和行为来改变患者不良认知和功能失调性态度的一类心理治疗方法。认知护理是护理人员利用认知治疗的理论和操作技术，对患实施的一种具有科学性和技术性的措施。早期应用认知疗法指导心理护理，给予良好的心理支持和必要的心理干预，帮助患者通过实施自我控制、自我监察、自我分析、说理及自我强化等方法，改变对自我、环境及未来错误和否定的认知，提高对现实的认知能力，重建新的正确认知，控制一切不利于身心健康的消极因素，可使患者认知评分明显提高［23］。虚拟现实互动技术就是将计算机技术和认知科学结合，进行认知损害康复评定和训练的方法，它具有传统方法无法比拟的优势。运用计算机认知康复系统训练能够有效提高患者的认知能力［24］。

7 心理障碍的康复护理

脑卒中后遗症的患者，心理情绪障碍是伴随肢体功能障碍同时出现的。抑郁是脑血管病后心理活动失调的常见表现之一［25］，在脑血管病后情感障碍居首位，所以在治疗的同时应重视对其心理状态的观察与疏导，给患者提供宣泄的机会，加强关怀，帮助其克服抑郁、自卑及焦躁心理，以利于疾病的早日康复。

心理障碍的护理干预原则主要有［26］:①细听倾诉:耐心倾听患者诉说各种症状和烦恼，充分了解患者的病情及生活背景。②支持与鼓励:在建立良好人际关系的基础上，给予鼓励、安慰，动员和指导周围朋友及亲属在各个方面给予患者关心、支持，调动其潜在的能力。③说明与指导:把出院带回家的图片给患者讲解，让患者了解疾病常见原因、病理过程、临床表现、治疗方法及预后，提高对疾病的认识，消除误解与顾虑，提高自信心，克服自卑感。④培养信心:及时指出患者的优点、问题的可解决性，同时纠正患不良的应对方式，给予心理支持，培养患者战胜疾病的信心。⑤抑制自动思维:加强与患者的沟通，了解患者所需，通过聊天的方法转移患者的局限性思维。建立良好的护患关系有利于抑制自动思维。⑥暗示疗法:给予患者安慰、解释及积极的暗示治疗，指导其积极地面对现实，增强心理应激能力等。⑦音乐疗法:适用于文化程度较高，有一定音乐素养的患者。失眠者可在睡前听一些轻音乐，有助于改善睡眠，放松心情。通过音乐刺激，主观情绪状态明显改变，自觉更加健康、平静，心情更加愉快，情绪波动减少，抑郁状态有明显好转。⑧文娱疗法:在病情允许的情况下，可开展各种文娱活动以调节气氛，如开展联谊会，组织患者打牌、下棋等，以丰富其精神活动，转移注意力。

8 出院后康复护理指导

对于生活能自理者，出院前责任护士应按照计划采用对答方式直接与患者交谈，了解他们所掌握有关疾病知识的情况，仔细解答他们提出的问题。建议将有关病因、诱因、症状、治疗、康复锻炼方法、饮食、救护及并发症的预防、定期复查项目等知识归纳成书面材料供患者及家属阅读。对肢体、语言功能障碍者，进行康复技术和知识宣教，教会正确的训练方法，同时要求患者定期到医院复查，并对复查结果重新制定合乎病情转归的训练计划。

综上所述，对于脑卒中早期康复的重要性和必要性早已达成共识，并取得了一定的研究成果。但是一些问题依然存在争议和亟待解决，比如早期限康复开始的最佳时机，具体内容，合理的时间和强度，哪些干预措施是最有效的，有待多中心学科协作，进一步深入探讨。

［1］ 冯正义，张 华，胡永善，等．社区脑卒中病人家庭康复护理干预方案的制定［J］．护理研究．2002，16(6):367

［2］ 周宏珍，郭遂群，蔡文智，等．脑卒中病人不良行为的社区护理干预［J］．护理研究:中旬版，2006，20(3):661

［3］ 智粉香，张玉香，高春娥，等．卒中偏瘫早期肢体功能锻炼的康复护理［J］．护理研究:下旬版，2006，20(11):3036

［4］ 黄永禧，王宁华．论中风患者运动再学习方法的原理与应用［J］．中国康复医学杂志，2006，11(4):185

［5］ Bruce H，Dobkin MD．Rehabilitation after stroke［J］．N Engl J Med，2005，352(9):1677

［6］ Alberts．Recommendations for comprehensive stroke cen-ters:A consensus statement from the Brain Attack Coalition［J］．Stroke，2005，36(9):1597

［7］ Barbara Bates．Clinical practice guideline for the manage-ment of adult stroke rehabilitation care［J］．Stroke，2005，36(11):2049

［8］ 何红燕，梁定杰，董玉华，等．踝关节护理对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能恢复的临床观察［J］．国际护理学杂志，2006，25(6):5

［9］司惠芳，梁岚萍，刘向真，等．脑卒中肢体功能康复现状综述［J］．中华护理杂志，2004，39(7):535

［10］邓奋立，许秀凤．脑卒中早期良肢位摆放观察效果［J］．中外健康文摘，2008，5(1):20

［11］曹 艳．脑卒中患者良肢位摆放的护理体会［C］．中华医学会第九次全国物理医学与康复学学术会议，2007:589

［12］ Mee LY，Bee WH ．A comparison study on nurses`and thera-pists`perception on the positioning of stroke patients in Singapore General Hospital［J〛。Int J Nurs Pract，2007，13(4):209

［13］郝永玲，谢 瑛，尤 欣．脑卒中后肩手综合征的综合干预治疗［J］．中国医药导报，2007，4(8):17

［14］曲 铭，康欣玲，郝鞍丽．肌力训练对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响［J］．现代医药卫生，2009，25(21):3309

［15］张永康．脑卒中吞咽功能障碍患者早期康复训练的研究［J］．中国社区医师，2009，11(16):190

［16］魏智钧，李 华，欧阳颀，等．综合康复疗法及功能性电刺激改善脑卒中吞咽障碍的观察［J］．中国康复医学杂志，2008，28(23):739

［17］李建萍．饮食干预预防脑卒中患者吸入性肺炎的研究［J］．护士进修杂志，2009，24(4):345

［18］贺 军，徐文安．脑卒中后失语患者抑郁的诊断进展［J］．医学综述，2009，15(22):3470

［19］马凤霞，于爱霞，付英杰．语言治疗在脑卒中语言障碍患者中的应用评价［J］．护理研究，2009，23(9):2296

［20］曲福玲，魏英玲，刘忠良．脑卒中后轻度认知障碍的评定和康复新进展［J］．中国康复理论与实践，2009，15(12):1107

［21］杨晓昫，王 军，罗跃嘉．认知功能障碍的评估和康复策略［J］．中国康复医学杂志，2008，23(9):849

［22］王 炜，王鲁宁．“蒙特利尔认知评估量表”在轻度认知损伤患者筛查中的应用［J］．中华内科杂志，2007，46(5):414

［23］黄娥列．脑卒中认知障碍的早期心理干预［J］．齐齐哈尔医学院学报，2008，29(20):2554

［24］ Gustafsson L，McKenna K．A Programme of static positional stretches does not reduce hemiplegic shoulder pain or maintain shoulder range of motion-a randomized controlled trial［J］．Clin Rehabil，2006，20(4):277

［25］梁翠萍，刘宏丽，徐金秀，等．脑卒中后抑郁及相关因素的研究［J］．中国康复医学杂志，2005，20(4):292

［26］舒春华，王德强，马 念．早期心理和情感障碍的护理干预对脑卒中患者康复的影响［J］．齐鲁护理杂志，2008，15(19):15