个体化综合护理干预在重症急性胰腺炎中的应用

方 洋

(云南省楚雄彝族自治州人民医院SICU 云南楚雄 675000)

重症急性胰腺炎(SAP)是外科急腹症中最严重的疾病之一，其病情凶险，目前病死率仍高达20% ～40%［1］。我科2001年6月～2011年6月共收治60例重症急性胰腺炎患者。根据疾病分期选择个体化综合治疗方案，并建立了多学科合作的诊疗体系，使SAP病死率有了明显下降［2］，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者60例，男38例，女22例，年龄22～81岁，平均51．5岁。胆源性胰腺炎50例，非胆源性胰腺炎10例。所有患者临床表现均有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热及腹膜炎体征，血象明显升高，血尿淀粉酶显著增高，均符合SAP诊断标准。手术清除病灶及术后充分引流治疗13例，全组均有腹胀伴腹膜刺激征，血、尿淀粉酶升高，其中36例入室合并休克;急性呼吸窘迫综合征48例，36例行气管插管呼吸机治疗，无创通气支持12例，气管切开5例;9例合并肾功能不全，行持续血液滤过支持治疗6例，5例患者进展为多器官功能衰竭(MODS)。

1．2 方法 47例采取非手术治疗，给予重症监护、禁食、胃肠减压、给氧、抗休克、补充血容量、应用大剂量抗生素、使用抗酸药和抑制胰腺外分泌药，同时给予营养支持，密切监测各重要脏器功能及动态影像学监测。13例经过外科手术治疗:采用胰包膜切开减压、坏死胰腺组织清除、胰周持续腹腔冲洗和引流术、三造瘘术(胆道造瘘、胃造瘘、空肠营养型造瘘)。

1．3 结果 60例中非手术治疗47例，其中死亡1例，治愈41例，放弃治疗5例。手术治疗13例，其中死亡4例，治愈6例，放弃治疗3例。死亡5例的主要死亡原因为休克、多器官功能衰竭。共47例治愈，5例死亡，8例因昂贵医疗费用放弃治疗。

2 护理干预

2．1 心理支持及健康宣教 重症急性胰腺炎起病急、病情发展快、躯体不适，易出现急躁、焦虑、恐惧及悲观心理，医护人员要和家属一起针对患者的不同心理反应，采取不同的心理护理措施。遵医嘱进行合理的镇静镇痛治疗。本组采用咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼，持续静脉泵入，每小时进行镇静镇痛相关评分，及时调整用药剂量，减轻焦虑，增强患者依从性。

2．2 器官功能的监护 树立整体观念，重在预防，尽可能达到全面的评价和护理。密切监护相关重要器官的功能状态，及时给医生反馈信息以分析诊断;遵医嘱准确使用有效抗生素，防治感染;适当应用血浆、人血白蛋白，从而改善全身状态。肺损伤及其导致的成人呼吸窘迫综合征是SAP时发生MODS及死亡的最主要原因［3］，从而掌握多器官功能衰竭的判别标准，并做好相应的防护工作。本组急性呼吸窘迫综合征48例，经选用适宜呼吸支持方式及进行有效气道护理，36例行气管插管呼吸机治疗，12例行无创通气支持，5例进行了气管切开。同时注意监测血、尿淀粉酶的变化及电解质、血糖的变化，监测酸碱平衡。

2．3 早期液体复苏和循环监护 入室后应立即进行中心静脉置管，快速开通静脉补液通路。SAP早期充分的液体复苏对于防止全身并发症至关重要。护士遵医嘱认真落实6小时内的早期目标导向性治疗(EGDT)，及时完成液体复苏治疗计划。

SAP患者液体治疗量大、种类多，加之患者病情重、变化快，由于心脏试图通过代偿性降低每搏输出量而维持心排量，常见心动过速。应密切注意补液过程中的监护，遵循“个体化原则”［4］，以避免不良反应。①密切观察患者生命体征的变化，注意患者的神志、皮肤黏膜湿度、外周静脉充盈度、皮肤弹性、口干口渴、舌质舌苔、肺部啰音，按需进行双腿抬高试验等，如患者出现心悸、气紧、咯泡沫痰、双肺满布湿啰音、心率快等表现，判断心功能不全或补液过快，需立即减慢输液速度，及时给予强心、利尿等处理。②准确记录出入量，观察每小时尿量及尿比重，为补液计划的制定提供参考依据。③监测血液电解质及血气分析，了解电解质及酸碱失衡的纠正情况。④监测CVP，指导和调整输液量及输液速度，动态监测CVP的变化和密切观察患者的呼吸功能，在快速补液和防止心功能不全两方面做好平衡。⑤监测HCT，了解早期血液浓缩的纠正情况。研究发现，HCT下降程度与病死率密切相关，将HCT低于45%作为液体治疗靶目标之一。⑥加强输液通路的管理，保证液体复苏治疗的顺利实施。

2．4 腹压监测及护理 腹腔压力增高后影响组织器官的血液循环，威胁其功能及活性，从而加速SAP的病情进展，使病死率上升。因此严密监测腹腔压力，及时给医生提供信息，协助分析诊断决策，是救治SAP的重要内容。准确测量腹围，每日2～3次，动态记录变化趋势。准确测量腹压:采用“间接膀胱测压法”，即患者仰卧位，排空膀胱，以耻骨联合为零点，通过三通与双腔尿管相连，向膀胱内注50～100mL等渗盐水，连接标尺，测得的水柱高度即为腹腔内压力。正常情况下，腹腔内平均压力为10cmH2O。本组入室腹压19～36cmH2O，经手术治疗13例;行腹腔穿刺腹腔引流+灌洗5例。遵医嘱给予中药大黄等导泻剂胃管注入或保留灌肠通便，减轻全身炎症反应。灌注药物后，护士环行按摩腹部，保持胃肠减压通畅并准确记录胃液及大便量、性质及颜色，加强肛周及脐周皮肤护理。

2．5 维护肾功能的护理干预 SAP自身消化致胰源性腹膜炎、肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。应密切监测每小时尿量，尿比重。准确记录24h出入量，留送各项标本。密切注意肾功能变化，及时报告异常情况。本组中6例因肾功能不全进行床旁血液滤过治疗。注意严格无菌操作，预防泌尿系统感染。依据尿培养结果，动态监测感染迹象。

2．6 手术后各种引流管的观察及护理 ①胰腺炎术后引流管道较多，应在各管道上贴上标签，表明引流管名称。②保持各引流管道固定通畅有效。严密观察引流液的性质、量，注意无菌操作，防止污染。③腹腔冲洗应在病情稳定后遵医嘱进行，严格记录腹腔冲洗出入量。冲洗过程中严密观察患者的生命体征。④保持各引流管周围的皮肤及敷料清洁。

2．7 营养支持 加强重视营养支持，降低病死率。①术后24小时给予TPN，根据病情及早遵医嘱进行TEN。我们常规实施鼻空肠营养管泵入，必要时经从空肠造瘘管泵入。遵循从稀到浓，从少到多，从慢到快的原则，温度保持在36～38℃。根据胃排空及营养量情况计算泵入数，如有腹胀、腹泻及腹痛时应暂停。②定期监测电解质、肝肾功能及血尿常规。③胃肠道功能恢复后可进流质、半流质饮食，以促进消化道功能的恢复。

本组早期宜禁食，行持续胃肠减压。本组中13例进行手术引流，其中1例进行了二次手术。我科自2009年以来均采用盲探或经胃镜下放置“复尔凯”螺旋形鼻空肠营养管，以减少对胰腺刺激及减少胰液分泌。先经鼻肠管注入中药清胰汤，待胃肠功能恢复后进行肠内营养。

2．8 预防控制感染 SAP的主要死亡原因已从早期的血液动力学变化和可能发生的MODS转向后期的严重感染［5］。内、外源性的细菌入侵，使患者局部及全身防御功能减退，ICU病房内配空气净化装置，定时通风换气，严格无菌操作，做好管道消毒处理。落实生活和基础护理，控制感染源。准确给予抗生素及抑制胰腺分泌药物。注意体温监测，高热时采取积极降温措施，从而有效预防及控制感染。

SAP病情凶险，易并发多器官功能障碍。及时对患者进行循环、呼吸及肾功能全方位动态监测，监测腹内压，做好腹腔引流管灌洗引流，控制感染，准确给药及心理支持，有效进行个体化综合护理是抢救SAP的重要环节。

［1］ 韩斌如．33例暴发性重症急性胰腺炎患者的护理［J］．中华护理杂志，2005，40(7):514

［2］ 许爱平，李淑德．重症急性胰腺炎治疗研究进展［J］．世界华人消化杂志，2010，18(3):213

［3］ 张煌杰，陈干农，刘 威．急性重症胰腺炎全身炎症反应综合征的防治［J］．Chinese Joumal of Modern Opemtive Surgery，2005，19(1):47

［4］ 黎贵湘，黄才蓉，吴 灵，等．重症急性胰腺炎早期液体复苏治疗及护理［J］．世界华人消化杂志，2008，16(13):1452

［5］ 杨雪菲，王春友．对重型急性胰腺炎的认识现状［J］．中国综合临床，2005，21(1):95