1例有机磷农药中毒患者的护理体会

王旭宁 张少妍

(山东省乳山市人民医院消化内科 山东乳山 264500)

有机磷农药中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶(Che)活性，失去分解乙酰胆碱(Ach)能力，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现毒蕈碱样、碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者常死于呼吸衰竭。2012年我科收治1例自服有机磷农药3小时，入院4小时因呼吸肌麻痹而行气管插管的患者，通过积极的对症治疗和整体护理，21天后痊愈出院，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，78岁，因自服农药3小时，在当地医院经彻底洗胃，并予阿托品25mg、氯解磷定1．0g治疗后送入我院。入院时体温34．5℃，心率112次/min，律齐，心音低钝，呼吸23次/min，血压196/120mmHg，意识清楚，周身皮肤干燥无汗;双侧瞳孔等大形圆，直径约2．5mm，对光反应存在;口腔内有明显的农药味，双肺呼吸音粗，可闻见及少量的湿性啰音;血清胆碱酯酶示0～15U。入院后4小时患者出现呼吸困难，呼吸肌麻痹。给予气管插管、呼吸肌辅助呼吸、并行血液灌流、插胃管、药物解毒及对症营养抗感染等治疗，患者病情稳定。为便于气道管理，于2012年6月26日行气管切开，2天后停用呼吸机观察病情平稳，2012年7月1日拔出气道插管，复查血清胆碱酯酶为30～45U。患者呼吸平稳，无胸闷憋气，咳嗽有力，无明显咳痰，体温正常，给予出院。

2 护理

2．1 机械通气的护理 对于机械通气患者的护理必须遵循患者第一，机械第二的原则，即出现任何问题时，都应首先处理患者，然后再考虑处理机械的问题。在护理工作中应做到如下几点:①气管插管或气管切开套管要妥善固定，每班测量和记录气管插管外露的长度，防止其移位，脱出。②每班检查气管插管的气囊是否松瘪，若有要及时充气(5mL左右)，防止口咽部的分泌物返流入下呼吸道造成感染。③及时倾倒呼吸机管道内的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。④吸入气体要加温和湿化。机械通气的患者需打开呼吸机加温湿化器，湿化罐内只能加灭菌用水，禁用生理盐水和药物，同时要注意水量要适当，切忌防止水分蒸干。⑤吸痰:机械通气患者不能自行排出痰液，必须行机械吸引，吸引频率应视分泌物的量决定，每次吸痰前进行翻身叩背，以促进痰液引流。吸痰前后给予纯氧吸入2min，负压要适中，每次吸痰时间不超过15秒。吸引时要注意无菌操作，手法准确，避免产生肺部感染，支气管黏膜损伤及支气管痉挛等不良后果［1］。⑥气管切开的护理:每天更换气管切开处的敷料，并观察周围皮肤、黏膜的颜色及疼痛情况，及时发现并处理口腔溃疡或切口感染，观察有无皮下气肿。⑦为防止呼吸机相关性肺炎的发生，清除深部肺底分泌物，对该患者进行了4次膨肺护理，吸出了大量的脓黄粘痰。膨肺时医护合作，首先向人工气道内打入5mL生理盐水，再由医师将呼吸机气囊连接到人工气道接头处，用力挤压2～3次，而后由护士快速将痰液吸尽［2］。注意观察心电监护，如发现血氧饱和度下降或骤降骤升，立即停止操作，连接呼吸机。

2．2 深静脉留置双腔血透管的护理 该患者行血液灌流时留置股静脉双腔血透管，灌流结束后注意留置处有无出血倾向，并加压包扎固定。该侧肢体减少其活动防止扭曲血透管。注意保持置管处周围皮肤清洁干燥，预防感染，禁止从透析管处输液抽血。

2．3 生活护理 为进一步清除毒物，减少毒素吸收。该患者入院后给予插胃管，并给予生理盐水250mL×6瓶/天分次注入胃内，夹管半小时，而后进行负压抽吸，观察抽吸液的颜色及气味。48～72小时停止冲洗，胃管末端用纱布包扎固定于患者枕边，待后期进行鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，每次鼻饲前需验证胃管是否在胃内，再灌入少量温开水，继而注入鼻饲流质。该患者每次注入200mL，间隔时间6小时，每次灌注完毕后再注入少量的温开水，以冲洗管内残留物，防止细菌繁殖和阻塞胃管。

2．4 药物的护理 该患者应用了特效解毒药物胆碱酯酶复活剂氯解磷定和抗胆碱药物阿托品。①氯解磷定1．0g肌注，每6小时1次，而后根据胆碱酯酶和患者的全身状况给予减至0．5mg每8小时肌注1次，在应用该药时因剂量较大，应注意采取深部肌肉注射，部位准确，避免损伤坐骨神经。注意观察局部有无硬结，及时采取预防措施如热敷、敷马铃薯片、双侧臀大肌交替注射等方法。②阿托品的应用:在应用过程中应密切观察患者的反应，患者达到阿托品化即瞳孔较前扩大，达到4mm，等大形圆，反应灵敏;颜面潮红，周身皮肤干燥无汗;听诊肺部湿啰音消失;心率加快。

2．5 停机观察时的护理 ①长时间应用呼吸机，患者容易对其产生依赖，恐惧撤机后病情会反复，此时应向患者及家属详细介绍撤机的重要性，使其对撤机自主呼吸充满信心。②在开放的人工气道处用单层生理盐水纱布覆盖，防止异物进入气道。③密切观察生命体征和血氧饱和度的变化，如有异常及时通知医师处理。④可以指导患者进行有效咳嗽，自行将痰液排出。⑤停机拔管前要清洁皮肤创口，吸净呼吸道分泌物，拔出导管后再吸净窦道内的分泌物，并以创可贴覆盖创口，直至痊愈。

2．6 心理护理 患者插管时意识不清，比较躁动，给予约束带保护性约束。向患者家属解释目的，使其配合治疗。后期患者意识转为清醒，常因自己的意图不能明确被家人或医护人员所理解而产生愤怒及焦虑的心理，此时我们采用制作小卡片，教会患者应用点头、眨眼及书写等方法进行交流。调动家属的积极性，使其参与到护理患者的工作中来，共同使患者看到生活的希望，重新建立起生活的勇气。

［1］ 陆在英，钟南山．内科学［M］．第7版．北京:人民卫生出版社，2008．1

［2］ 尤黎明．内科护理学［M］．第4版．北京 人民卫生出版社，2006．8