关节镜技术在钛板螺钉取出术中的应用体会

郭志涛 赵 力

(天津医科大学研究生院 天津 300070;①天津医院)

随着医学技术的进步发展，四肢骨折采用微创技术进行治疗成为一种趋势［1］。微创手术可以降低手术对机体的创伤和生理功能的干扰程度，减少手术并发症，促进患者术后早期康复和功能恢复［2］。目前微创骨科内固定技术得到了长足的进步和发展，但患者功能恢复良好后，内固定物取除时的微创问题却常常被忽略，并少见报道。关节镜技术由于其具有损伤小、愈合快等优点，特别适合外科对形态的高要求。因而，近年来其逐渐拓展至关节腔外疾病的治疗，并越来越多地应用于囊肿切除、皮下血肿清除及内固定取出等。笔者总结了近年来应用关节镜技术取出内固定物，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010年10月，选取患者35例，男20例，女15例;年龄25～56岁，平均38岁;股骨干骨折术后钢板螺丝钉内固定物存留18例，左侧10例，右侧8例;胫骨骨折术后钢板螺丝钉内固定物存留10例，左侧6例，右侧4例;尺骨折术后钢板螺丝钉内固定物存留3例，左侧2例，右侧1例，桡骨骨折术后钢板螺丝钉内固定物存留4例，左侧2例，右侧2例。均为外伤所致的骨折。骨折断端无反常活动，X线片骨折线模糊或消失，符合骨折临床愈合的标准，术区皮肤条件好，可以行内固定物取除。内固定物存留时间为6个月～2年，平均10个月。

1．2 手术方法 以股骨干骨折为例:硬膜外麻醉，侧卧位，不用止血带。在钢板的近端切开皮肤约5mm，插入骨膜剥离子沿钢板表面推开软组织，建立工作腔隙。生理盐水将工作腔隙充盈后，在关节镜监视下垂直插入改锥，逐个拧出螺钉。关节镜入口和改锥工作通道可以相互交替使用，将小切口左右拉动，每个孔道可以取出螺钉3～4枚，螺钉取完后从一端取出钢板。

2 结果

本组35例患者使用该方法成功取除32例，成功率91．4%。3例因骨痂包裹钢板难以取除，术中改行完全切开取除。术后刀口均一期愈合，患肢功能良好。

3 讨论

近年来，关节镜技术在关节外的临床应用日益广泛［3］。关节镜技术作为微创外科的代表技术，逐渐地由体腔疾病的诊治拓展应用到外科的其他领域，以整形外科应用最为广泛。TEIMURIAN［4］在1984年首次将内镜技术用于腹部脂肪抽吸术。由于其具有切口小、可远离术区、损伤小、愈合快及遗留瘢痕小等优点，特别适合对美观的高要求，因而应用发展十分迅速，很快拓展至整形外科各个领域［5］。微创外科是当代外科技术发展的趋势［6］，要求在实施外科手术时尽可能减少对肢体组织的损伤，以减轻肢体疼痛，术后及早开始康复锻炼，促进功能的恢复，改善手术治疗的效果。微创的概念和技术是创伤骨科不可缺少的原则和治疗手段，这不仅要体现在骨折发生时的治疗上，还要体现在内固定物的取除上。以往内固定物取除时，往往需要从原切口进入。逐层切开，直视下取除内固定，与原来的手术创伤差不多，患者在取除内固定物前往往思想上有顾虑，害怕手术。骨科微创技术的发展要求我们不断改进手术方式，尽量减少患者的痛苦，把微创外科理念和技术紧密结合，精心设计、精心手术。才能取得微创的效果［7］。我们采用的微创内固定物取除手术具有创伤小、患者恢复快等优点，使本来复杂的手术简单化，甚至一人就可完成手术，不需要助手拉钩等操作，有的小切口可不必缝合，患者痛苦小、恢复快。但需注意关节镜下钢板螺钉取出术适合于四肢长管状骨骨折内固定术后，骨折已愈合，患者不愿意接受开放取出钢板螺钉内固定物者。关节镜下长骨干钢板取出，不需要全层和全长切开皮肤、皮下组织和肌肉进行钢板螺钉取出。软组织剥离少，创伤小、术后组织反应轻、无出血，不影响术后早期功能练习和住院时间短等优点。该手术方法也不适用于内固定存留时间较长致使骨痂包裹钢板的患者，我们选取的临床资料中3例失败即是由于该原因。对于内固定存留时间较长的患者，可先试行微创取除，若不成功再延长切口充分暴露取除内固定也对手术过程没有影响。没有微创骨科意识的医生不能称为合格的骨科医生［8］。关节镜技术在关节外的临床应用为微创外科开拓了更加广阔的市场和应用前景，随着关节镜技术的进一步发展，必将更多地造福于患者。我们在临床工作中要始终持有微创意识，最大限度地减少患者的痛苦。

［1］ 杨 渊．微创技术在四肢骨折手术的应用概况［J］．广西医学，2006，28(9):1321

［2］ 李远文．胫骨平台骨折的微创治疗［J］．微创医学，2007．2(5):447

［3］ 刘玉杰，王 岩，王立德．实用关节镜手术学［M］．第2版．北京:人民军医出版社，2011．320

［4］ TEIMURIAN B，KOROLL SS．Subcutaneous endoscopy and sustion lipectomy［J］．Plast Reconstr Surg，1984，74:708

［5］ POINDEXTER BD，VASCONEZ LO．The present status of endostopy［J］．Ann Plast Surg，1998，(4):679

［6］ 曾炳芳．微创技术在骨折治疗中的应用与进展［J］．继续医学教育，2006，20(12):39

［7］ 张长青，曾炳芳．微创技术与创伤骨科［J］．国外医学骨科学分册，2004，5(2):196

［8］ 池永龙．关于微创骨科技术若干问题的探讨［J］．中华外科杂志，2005，43(24):1561