正畸微种植体支抗稳定性决定因素的研究现状

王延雪 张 彬

(河北联合大学口腔医学院 河北唐山 063000)

1998 年，Costa[1]第一次将微种植体正畸支抗系统引入正畸临床治疗中，开启了正畸支抗领域的新纪元。这种新型正畸支抗，克服了传统强支抗(横腭杆、Nance弓、固定舌弓，唇挡、颌间牵引、头帽口外弓)的诸多缺点(不易控制、舒适性较差或依赖患者合作等)，极大地方便了正畸医师和患者，缩短了疗程，并且取得了良好的临床效果，经过这十几年来的应用和探索，如今微种植体支抗获得的可靠稳定的正畸效果已在临床上得到了正畸医生的普遍认可。微种植体支抗已经逐渐成为正畸支抗的主要支抗种类，文章主要探讨决定微种植体支抗稳定性的主要因素对其临床治疗效果的影响。目前的观点认为，决定稳定性的主要因素是正畸力的初期稳定性，骨结合率及其加载时间。

1 微种植体支抗的初期稳定性

微种植体支抗种植成功评价标准:①种植后局部无疼痛不适。无牙龈炎、牙髓炎等炎症;②种植后无牙根、上颌窦等组织损伤;③负载后无松动，无脱落，无折断，完成矫治。

根据临床经验，大部分微种植体支抗松动都发生在植入后1个月内，如第1个月微种植体支抗没发生松动，以后发生松动的可能性也很小，此时也意味着微种植体支抗周围骨组织达到初期稳定性[2]，一般愈合4周是微种植体支抗骨整合组织形态学的一个转折点[3]。所以，初期稳定性对微种植体支抗成功率起着至关重要的作用[4，5]。因此，如何保证初期稳定性成为主要需要解决的问题，骨结合则是保证初期稳定性的先决条件。

多年来，学者们对微种植体支抗的稳定性有多种看法，主要有以下几类:①Brunski的试验证明早期加载致骨一微种植体界面的软组织结合，影响微种植体支抗的稳定[6]。微种植体支抗必需有一定时间的“无负载愈合期”以期达到骨性融合，这是达到良好骨性结合的先决条件[7]。因此，Brunski和Roberts都建议植入后给予一段时间的愈合期，待形成足够的骨结合后再加载[6，7]。有学者用动物实验证明:微种植体支抗种入后2周钛钉周围成骨细胞增生活跃，4周时新生骨沉积，6～8周完成骨改建，微种植体支抗－骨界面结合形成骨性愈合。组织观察见种植体为育成熟的骨组织包埋，二者完全密合无微隙[7]。②也有学者认为，微种植体支抗植入后给予适当的功能刺激有利于骨的生长和改建。这一观点来源于Brunski的“微动度”理论。微动度是指界面上微种植体支抗相对于骨的微小移动，当受力在100 g以内时微种植体支抗仍然能够与骨组织发生结合;只有力值大于100 g时，才会使骨生长框架的结缔组织网络受到破坏，阻碍骨组织的长入，导致微种植体支抗的纤维愈合。根据微动度理论，具有良好初始稳定性的微种植体支抗可以即时负载，并且在即时负载的情况下能够形成良好的骨整合[8]。为了提高临床应用的灵活性，减少患者复诊次数，目前部分学者倾向于微种植体支抗的即刻加载，而且有成功的临床病例报告[5，9]。然而对于微种植体支抗即刻加载的可行性及种植体－骨界面结合形式仍存在分歧。Mainot[10]认为植入后即刻加力，不仅可以缩短治疗的疗程，而且有利于提高微种植体支抗的机械稳定性。尽量使微种植体支抗承受非轴向正畸力，根据植入部位骨的质量和所需要的正畸牙齿移动类型，微种植体可承受50～250g力不等。Park[11]认为微种植体支抗的稳定性主要依靠骨的机械固位力，微种植体周围为结缔组织鞘，而此结合更利于治疗后种植体的取出。马俊青[12]等的实验认为即刻加载不一定形成纤维性界面。本组病例均在微种植体支抗体植入后2周，待软组织愈合后，每一微种植体施以100～250g的持续正畸力，取得良好的效果。③除上述两种截然相反的观点外，还有一种“早期负载”的折衷观点，认为骨整合是必要的，但并不需要100%[13]，Ohmae等[14]的动物实验研究表明，稳定的微种植体支抗有25% ～40%的骨整合。亢静等[15]通过对微种植体周围骨结合组织学研究发现，2周加力组微种植体支抗周围层状骨环行列，厚度较宽，骨小梁比较粗壮，界限清晰。另有学者认为4周[16]或是8周[17]其稳定性更佳。微种植体支抗作为正畸牙移动的暂时性支抗装置，在治疗结束后需被取出，因此只要达到预期的治疗效果，没有必要在正畸力作用下保持永久绝对的稳定[18]。④Deguchi等[19]通过动物实验分析微型种植体作为支抗的合适的愈合时间。实验证实，各愈合期加载组之间无明显差别，提示只要微种植体有足够的骨支持，即刻加载就能够获得与延期加载同样的骨性愈合水平。Kyung等[20]根据临床经验也认为，延迟加载与即刻加载在临床成功率方面并无差别。

2 骨结合对初期稳定性的影响

微种植体支抗与骨组织的直接接触是一种组织形态现象，即骨结合，它是微种植体支抗成功的标志，也是微种植体支抗承载各种负荷的物质基础[21]。无论微种植体受力与否，骨组织界面均会形成新生骨组织，二者之间没有明显的差异;唯一不同的是受正畸加载力的微种植体界面骨组织分化、骨改建现象更快，更活跃一些，其压力侧周围会有更多的骨沉积，表明一定范围内的加载力有利于微种植体支抗周围骨组织的生长。微种植体支抗的固位力主要来源于骨内段的螺纹结构，并不需要达到完全的骨整合状态，这是微型种植钉的优势所在。

3 负载时机对微种植体支抗稳定性的影响

到目前为止，报告成功的微种植体支抗的临床与动物实验中，负载时机选择有即刻，2、3、4、6、12 周，常见为2 ～4 周。①微种植体支抗作为暂时性正畸支抗装置，加载正畸力前不需要较长的愈合期，其支抗能力来自微种植体初始的稳定性，可即刻加力负载。即刻负载的前提是负荷量不能破坏初期稳定性。Sagara及Piattelli认为即刻加载并不会导致骨一微种植体界面的软组织结合，相反会促进骨结合[22，23]。②骨结合可能需要功能性压力刺激骨生长，这是微种植体支抗与某些需要达到完全的骨结合之后才可以加力的种植体支抗的区别。甚至有人发现骨内种植体承载正畸力后不但未发生骨吸收，反而有骨沉积出现[24]。微种植体支抗可以承受即刻加载的1.5 N正畸力而无松动。

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