原发性骨质疏松症证侯研究概况

2013-04-07李学慧

实用中医药杂志 2013年3期

关键词：肾阳虚肾虚气滞

李学慧，霍青

（1.山东中医药大学临床学院2010级硕士研究生，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

·综述·

原发性骨质疏松症证侯研究概况

李学慧1，霍青2

（1.山东中医药大学临床学院2010级硕士研究生，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

骨质疏松症是一种以骨量降低、骨组织显微结构退行性变以及骨的脆性增加为特征的全身性骨骼疾病。骨质疏松症主要包括原发性和继发性两大类，其中原发性骨质疏松症又包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症两种。

近年来，中医对骨质疏松辨证分型进行了深入的研究和探讨，使分证日趋完善，重点证候更加突出。现就骨质疏松症的证候研究概况综述如下。

1 病因病机

1.1 骨质疏松症与肾虚的关系

骨质疏松症属中医“骨痿”、“骨痹”范畴。主要病机为肾虚[1]。肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓养骨，故骨为肾所主，肾精的盛衰影响骨的生长、发育、强盛、衰弱的全过程。肾虚导致精亏，精亏导致髓失所养，成为骨髓空虚的骨质疏松症。肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而强健有力。肾阴是以肾精为主体的精微物质，能滋润骨体，充养髓窍。肾阳即命门之火，为精神之舍，元气之根，能宣化精液，温养全身，抵御外邪，促进人体对精微物质的吸收和利用，且有修长骨骼、防止骨体有效成份丢失的作用。肾（气，阴、阳）的不足，影响骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充养，发生骨骼脆弱无力。《难经》谓：“一损损于皮毛，二损损于血脉，三损损于肌肉，四损损于筋，五损损于骨，骨痿不能起于床。”《素同·上古天真论》谓：“女子七岁，肾气虚，齿更发长，七七，任脉虚，天癸竭，地道不通。丈夫八岁，肾气实，八八，则齿去矣。”

1.2 骨质疏松症与脾胃的关系

脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，脾虚导致化源不足，骨髓失养；另外，脾合肌肉、主四肢，脾虚化源不足，导致肌肉瘦弱，四肢痿废不用。脾虚为骨质疏松症的重要病机。《素问》谓：“脾主身之肌肉”，脾健则肢体强劲有力。脾主腐熟水谷，运化精微，上输于肺，下归于肾。脾虚不健，必然影响肾藏之精。”《内经》谓：“夫精者，身之本也。”精有先天和后天之分，先天之精禀受于父母，后天之精来源干饮食，由脾所化生。先天之精与后天之精是相互依存、相互促进的。若脾虚，则运化不足，津液亏损，生化无源，则导致肾精亏乏，骨质失养。

1.3 骨质疏松症与肝的关系

《素问·五脏生成篇》谓：“肝之合筋也，其荣爪也。”而筋络骨，骨连筋，筋骨关系密切。而爪甲也为“骨之余”。肝气充足，筋则坚韧有力，肝气不充，筋软松驰，骨无坚强的筋膜约束濡养，则萎弱无力，活动不利。肝藏血，肾藏精，肾中精气的充盛有赖于血液的滋养，肝血不足可引起肾精亏损。

2 证候分型

2.1 证候分型现状

原发性骨质疏松症目前缺乏统一的辨证分型标准。魏之玉等[2]将原发性骨质疏松症分为肾虚型、脾虚型、肝郁型和其他型。陈维静等[3]对109例原发性骨质疏松症患者按病情的演变过程分为平人骨痿型、肝肾阴虚性、脾肾阳虚型和肾虚瘀滞型。刘庆思等[4]认为原发性骨质疏松症的发生主要与肾虚、脾虚和血瘀有关，其中肾虚是其主要原因，其病机特点可概括为多虚、多瘀，并由此分为肾阳虚衰，肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀。卿多舜等[5]将原发性骨质疏松症分为肝肾阴虚、肾阳虚微、肾精不足、气血不足、气滞血瘀五型。许书亮等[6]将骨质疏松症分为肾虚肝弱、脾虚血少、气滞血瘀型。何才勇等[7]用中医衰老基本病机理论及相关研究基础的优势，在继承历代医家的经验基础上，将骨质疏松症分为肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾肾阳虚，气血两虚型。

2.2 证型相关性研究

方朝晖等[8]将老年性骨质疏松症分为脾肾气虚、脾肾阳虚、瘀血阻络型，对其常见证候的发生、分布规律进行了分析归纳总结，发现老年性骨质疏松患者的年龄、性别、病情程度都与中医证候有一定的联系。葛继荣等[9]在福州地区抽样检查543例原发性骨质疏松症患者，按中医辨证分型，检测腰椎和股骨上段骨密度，结果女性中医证型与骨密度无相关性，男性肾阴虚患者股骨颈密度明显高于肾阳虚者，显示肾虚是骨质疏松症的主要病因，肝脾亏虚多伴有肾虚，男性中医证型与骨密度有一定的相关性。韩丽萍等[10]选取骨质疏松症患者159例，分为肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、肝肾阴虚、脾胃气虚型，用双能X线骨密度仪检测各证L1-L4骨密度的平均值、L1骨矿含量值以及不同年龄段患者的骨密度值，并进行统计学处理。结果显示骨密度与骨质疏松症肾虚证有相关性，骨密度水平可以作为骨质疏松肾虚证临床诊断的客观标准。张俐等[11]为了探讨男性原发性骨质疏松症中医证型的实质，将原发性骨质疏松症患者按中医临床辨证分为肾阳虚型、肾阴虚型和非肾虚型，采用回归和判别分析法来研究骨密度、血清激素、血生化、血清微量元素、尿生化等指标与中医证型的相关性。结果显示男性原发性骨质疏松症的中医证型与骨代谢生化指标有密切关系，骨代谢生化指标的改变是辨证分型的基础。由此认为，用相关骨代谢生化指标作为中医证型的现代指标是合理可行的，从而更深入地揭示了原发性骨质疏松症中医证型的本质，为本病中医辨证的客观化奠定了基础。并且，提出研究有助于原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别诊断、诊断和分型，骨质疏松和骨折的危险人群普查，骨丢失率评价，骨质疏松症的预防和治疗效果分析，以及原发性骨质疏松症中医辨证分型的客观化标准建立。李中万等[12]根据中医辨证分型的原则，将130例绝经后骨质疏松症患者分为肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀四型，分析ET、NO在不同证型间变化的内在联系。结果ET-1、NO、BDM、E2在气滞血瘀组与肾阳虚衰组中均有显著的差异，气滞血瘀组ET-1与其余三组比较明显增高，且均有显著差异。由此认为ET可以作为区别气滞血瘀型绝经后骨质疏松症与其它三型的客观物质指标，并且在进行对绝经后骨质疏松症辨证分型过程中，可以把ET-1气滞血瘀作为微观检测指标。吴健雄等[13]将80例分为肾阳虚衰、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀，检测雌二醇（E2）、睾酮（T）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、胰岛素生长因子IGF-1）、骨保护素（OPG）、骨钙素（BGP）。发现雌二醇（E2）/胰岛素生长因子IGF-1）两个指标可以作为骨质疏松症中医证型虚证（肾阳虚衰或肝肾阴虚）与实证（气滞血瘀）的鉴别诊断指标之一，中医证型存在客观的现代医学指标。葛继荣等[14]以肾虚型绝经后骨质疏松症患者为对象，按照中医辨证分为肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚三型，采用聚合酶链反应限制性片段长度多态性技术检测绝经后骨质疏松症患者的维生素D受体基因多态性，研究发现在某些基因型中，肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚三型骨密度比较，只有肾阴阳两虚的腰椎骨密度明显低于肾阴虚（P＜0.05），而其他中医证型相近（P＞0.05），提示维生素D受体基因BmsI多态性联合中医证型与绝经后骨质疏松症患者骨密度存在相关性。还有人通过研究绝经后女性雌激素受体基因多态性与绝经后骨质疏松症中医辨证分型的关系，表明雌激素受体基因多态性中特定的基因与肾虚辨证分型有着密切的关系，根据遗传基因的多态性可以作为组方用药变化的手段[15]。

2.3 症证候分型方法

谢雁鸣等[16]对520例原发性骨质疏松症患者，根据临床流行病学调查和调查问卷的方法，采用描述性统计、聚类分析和决策树等数据挖掘技术，对横断面调查数据进行分析，认为原发性骨质疏松症主要证候因素为阴虚、阳虚、气虚、气滞、湿浊和血瘀，常见证候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证。方朝晖等[17]研究1000例老年性骨质疏松症证候分布与组合规律，发现瘀血阻络、脾肾阳虚、脾肾气虚、肝肾阴虚4个证候的发生概率有显著差异。认为以这4个基本证候独立诊断的方法，能够更灵活、更准确地反映中医证候的特点，使证候诊断具有可行性和重复性。黄宏兴等[18]采用聚类分析的方法，将骨质疏松症分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气血两虚型、气滞血瘀型

3 小结

骨质疏松症辨证分型尚无统一标准，且缺乏系统的、整体水平的研究。近年来随着现代科学研究的深入，骨质疏松症中医辨证的客观化指标日趋多样化，已经为实现辨证分型的客观化积累了大量的资料。今后，应在现有资料的基础上进行统一的多中心、大样本综合性研究，寻找一些更特异的指标并使之定量化、标准化，从不同层次、不同视觉进行更为深入的研究和探索

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