混合痔引发肛门坠胀病因与防治

2013-04-07王小婉余自君王晓林

实用中医药杂志 2013年3期

关键词：外痔内痔肛门

王小婉，余自君，王晓林

（1.成都中医药大学2007级中西医结合七年制本硕连读生，四川成都 610075；2.重庆市垫江县人民医

·证治探讨·

混合痔引发肛门坠胀病因与防治

王小婉1，余自君2，王晓林3

（1.成都中医药大学2007级中西医结合七年制本硕连读生，四川成都 610075；2.重庆市垫江县人民医

院肛肠科，重庆垫江 408300；3.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川成都 610072）

肛门坠胀是指想解大便的感觉，轻者可表现为肛门局部胀满、下坠，重者里急后重、频频登厕、便后重坠依然[1]。引起肛门坠胀的原因很多，除肛门直肠疾患以外，妇科疾病、泌尿外科疾患、骨科病、手术刺激甚至神经系统的某些疾病均可导致[2]。

混合痔是发生于肛门同一方位齿线上下，内痔静脉丛与相应部位外痔静脉丛相互融合形成团块，瘙痒、疼痛、便血、痔块脱垂、肛门坠胀不适等是混合痔的典型症状。

1 混合痔——手术前

混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。内痔是肛管血管垫发生病理变化和（或）异常移位。内痔多发生在齿线到肛直线的环状区域，此处受植物神经支配，分布达直肠肌层及黏膜，无痛觉，但对各种牵拉、炎症刺激较敏感，故内痔易引发肛门坠胀不适感。各期内痔均可导致不同程度的肛门坠胀，以晚期较重，这是由于肥大的痔核对直肠黏膜的刺激、黏膜充血水肿或黏膜下大量血栓的形成，刺激齿线区高度特化的感觉神经终末组织带（排便运动的诱发区），产生肛门坠胀感进而引起排便感，当内痔脱出肛门外，甚至嵌顿肛外者感觉更著。外痔是直肠下静脉属支在齿线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，分为炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔。外痔多分布于白线至齿线之间，齿线以下受脊神经（肛门神经）支配，对痛觉很敏感。而当外痔痔体发生充血、水肿、血栓增大时，也会产生一定的异物或坠胀感，尤其是在下蹲、排便时更明显。

预防：①定时排便，合理调配饮食。②工作和生活中，要劳逸结合，过度劳累、负重或下蹲久行、久坐等都可使肛门直肠部静脉淤积或活动过少，静脉曲张。③保持肛门周围清洁。④提肛运动：无论劳作负重、久行下蹲，还是久坐，最终都能引起肛门直肠部位静脉淤积、曲张，因此，加强局部的运动对减少局部静脉淤积，以及静脉曲张都有很大的益处。

治疗：①内痔1 ～ 2期，外痔部分不大时，一般采用非手术治疗，即用一些抗感染、内服药物、外部中药熏洗、膏剂或栓剂，也称为保守治疗，再配合提肛运动。②对于3期及以上内痔或外痔较大的混合痔时，现多采取手术治疗：一是内痔注射，外痔切除术，适用于外痔为结缔组织的混合痔；二是外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张的混合痔；三是以微创手术（PPH）技术、TST微创术为主的手术方式，适用于以2、3、4期内痔为主的混合痔或环状混合痔。③多种物理疗法，如TDP灯、肛门直肠微波照射，也可以应用于混合痔的各期，对于缓解肛门坠胀也有一定的帮助。

2 混合痔——手术中

消毒：术中消毒不严格或不遵守无菌操作原则，致术后切口感染，引起炎性水肿，拖坠肛门直肠。

手术操作：①传统手术往往采用放射状切口，即手术切口是垂直于肛缘方向，而不是平行于肛门，因此当伤口愈合时所形成的瘢痕也是呈放射状的，这样就会产生一个朝肛门外方向的张力，可使人产生肛门向下坠落的感觉，某些瘢痕体质的患者尤为明显。术中设计切口过多或邻近切口间保留皮桥过窄，这样形成瘢痕组织过多可能引起肛门狭窄，致使长期排便费力，可引起黏膜松弛甚至脱垂等。内痔结扎过多、结扎缝合线过多或痔核残端遗留过大时，均可导致术后肛门下坠感。皮桥移动度过大（皮桥下痔组织过多）、皮肤缝合不当致张力较大均可影响肛门直肠的淋巴和血液回流或引流不畅，形成水肿。手术时间较长或局部组织牵拉、钳夹过久，会增加术后感染引起肿胀的机会。②微创手术（以PPH为例）。PPH术即痔上黏膜切除术，又称吻合器痔切除术、肛垫悬吊术，该术式开展时间虽短，但因具有很多优势，从而在临床上迅速推广应用，其效果显著，手术时间短、出血较少、术后恢复快。此术式的特点是术中做荷包缝合时，反复进出针，容易形成黏膜下血肿导致短期内肛门坠胀不适。荷包缝合一般在齿线上3 ～ 4cm的位置，如荷包线过低，靠近齿线，易引起术后不同程度的便频感或导致肛门狭窄。如荷包线过高超过齿线上4cm容易使肛垫悬吊作用降低，痔脱垂回纳效果不好[3]。

防治：①完善术前检查及准备，明确手术方式；②术中消毒彻底，严格按照无菌操作规范，降低术后感染率；③术中应仔细认真，操作规范、轻柔，不要随意牵拉、挤压、钳夹邻近组织，尽量减少对组织的损害；④传统术式时尽量避免多切口，保留足够的皮桥，减少瘢痕形成；⑤微创手术时荷包线不要过低或过高，且保持在同一水平线上。

3 混合痔——手术后

便秘与腹泻：患者因术后疼痛惧怕蹲厕、平日排便困难而致大便干燥难排者，粪便嵌顿于直肠，压迫局部神经及血管而引起里急后重感。过早蹲厕、便次频繁、蹲厕过久导致肛门局部静脉回流障碍，引起的肿胀拖坠感。

感染：痔术后如果出现换药时操作粗暴、排便刺激、过早活动等均可导致创面局部的充血水肿，或引流不畅，或假性愈合继发感染都可引起不同程度的下坠感。

瘢痕形成：手术一般深达真皮或以下，如果切口过多、全身状况差、伤口局部血供不好，或伤口处的异物和血肿以及不稳定的伤口缝合和不合适的张力会妨碍伤口的愈合，会导致伤口局部营养供应不良，术后局部组织瘢痕形成过大、挛缩。

术后痔核残端脱出肛外、肛门填塞纱条过多或敷料压迫过紧，容易引起肛门淋巴及静脉回流受碍，导致肛门切口皮肤肿胀。

防治：①术后建立合理的饮食习惯（增加膳食纤维，多饮水，加强营养）及良好的排便习惯，适当的选用通便药物，心理及生物反馈疗法协助术后排便；②术后常规使用抗生素、应用清热解毒及活血化瘀的中药熏洗坐浴、肛门内使用软膏栓剂等黏膜保护剂、术后给予TDP灯等照射肛门局部；③对于瘢痕挛缩或桥形愈合所致引流不畅而致肛门坠胀，保守治疗无效者，应行手术松解或手术引流；④在痔核脱落期或换药时填塞的药物、纱布，都会有不同程度的肛门坠胀、便次增多、便意频繁，都属于正常现象，待痔核脱落及创面修复后，这种感觉自然会消失。