血浆置换治疗1例重症格林巴利综合征患儿的护理

夏姗姗，楼晓芳，周红琴

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

格林巴利综合征是一种自身免疫介导的周围神经病，引起儿童弛缓性麻痹，侵犯颅神经、脊神经，以运动神经受累为主，严重病例可累及呼吸肌危及生命。血浆置换是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法，具有快速清除致病因子及血浆中参与疾病发展的炎症介质，尤其是活化成分、细胞因子［1－3］，是一种见效快的辅助治疗措施。2011年8月，本院神经内科对1例重症格林巴利综合征患儿应用血浆置换救治成功，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，11岁7月。因双手指麻木4d、双下肢行走困难2d于2011年8月27日入院。4d前因感冒后出现双手指麻木，2d前双下肢行走出现晃动，逐渐加重，不能站立，1d前出现吞咽困难，饮水呛咳，不能进食。入院检查：意识清楚，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级；脑脊液检查示蛋白细胞分离。入院第4天，因面罩吸氧下呼吸困难转入监护室，立即行气管插管机械通气辅助呼吸，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力0级，用丙种球蛋白、激素治疗后效果不明显。入院第5天，行血浆置换，置换液为新鲜冰冻血浆，血浆置换量80ml／kg，置换速度10000ml／h，血流量80ml／min，3h／次，间隔48h后再次行血浆置换1次；入院第10天，成功撤离呼吸机，呼吸肌麻痹症状消失，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。1月后好转出院。

2 护 理

2.1 呼吸功能监护 约1／4～1／3格林巴利综合征患儿由于呼吸肌和延髓球麻痹，起病后3～12d出现呼吸困难［4］。持续心电监护，严密观察患儿面色及呼吸节律、频率、类型，监测脉搏氧饱和度（SpO2）、血气分析。本病例入院第4 天面罩吸氧下SpO2下降至40%，面色紫绀，呼吸费力，血气分析示PCO275.2mmHg，予机械通气辅助呼吸，使用呼吸机期间，密切观察呼吸、SpO2、气道压、气道峰压、平台压等各种参数的变化，做好气道护理及呼吸机管道护理，同时抬高床头30～45°，q 2h翻身、拍背，q 3h吸痰，加强胸部物理治疗，行胃肠减压，机械通气6d成功撤离呼吸机。

2.2 血浆置换通路的建立和护理 建立血管通路是进行血浆置换的关键。选择适宜的置换导管，如果导管太细，不能达到足够的血流量，导管过粗，影响患儿肢体血液回流，可导致肢体肿胀、肢端发紫，甚至栓塞［5］。穿刺置管成功后测量穿刺侧大腿周长并做好记录，每8h测量大腿周长，密切观察肢体肿胀、足背动脉搏动情况，观察穿刺处有无渗血；血浆置换期间注意管道的固定，防止意外脱管，停止血浆置换后尽早拔除导管。本病例选择单腔中心静脉导管，型号14G×20cm，行左、右股静脉置管，血浆置换期间穿刺侧肢体无肿胀、渗液，治疗过程顺利，治疗4d后拔除置管。

2.3 凝血功能监测 血浆置换基本过程是将患儿血液由血泵抽出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换前用等渗盐水5ml＋肝素钠4 200U 静脉注射，置换过程用等渗盐水50ml＋肝素钠6 250U 静脉泵注3h，达到肝素化，防止凝血。因此，加强凝血功能监测，血浆置换时测凝血酶原时间（PT）＋活化部分凝血酶原时间（APTT）。本病例第2次血浆置换过程测PT 30s、APTT＞110s，予硫酸鱼精蛋白静脉注射，改善凝血功能，置换结束后复测PT 11.9s、APTT 24.6s。

2.4 血浆置换的并发症观察与护理

2.4.1 变态反应 血浆置换使用的新鲜冰冻血浆是引起变态反应的主要原因［6］。予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸，观察患者的反应，注意皮肤有无皮疹。本病例第2次血浆置换30min时颜面部出现风团样皮疹，逐渐增多，瘙痒明显，予静脉注射地塞米松5mg后皮疹消退不明显，再予盐酸异丙嗪30mg肌内注射、炉甘石洗剂外涂，症状明显好转，皮疹逐渐消退。

2.4.2 低血压 多由于体外循环血量增多、有效血容量减少所致。血浆置换期间予心电监护，每30min测血压1次，置换结束改为每小时1次。本病例血浆置换期间血压平稳，未发生低血压。

2.4.3 感染 由于患儿机体抵抗力下降，在血浆置换过程中丢失大量含有致病因子的血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，在血浆置换过程中及置换后易并发感染。密切观察患儿的体温及穿刺侧局部皮肤，监测血常规、超敏C反应蛋白。严格执行无菌操作，操作前后洗手，穿刺处敷贴每周更换2次，发现污染及时更换。本病例第2次血浆置换后出现发热，体温38℃，血白细胞计数12.7×109／L，中性粒细胞87%，超敏C 反应蛋白25 mg／L，考虑感染，遵医嘱静脉滴注注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，1g／次，3次／d，3d后体温恢复正常。

2.5 四肢肌力锻炼 急性期安置患儿肢体于功能位，防止肌肉挛缩和足下垂，1周后行被动至主动运动，促进肢体肌力恢复。本病例自住院第7天开始，对上下肢各关节行被动屈伸、外展、内收训练，2次／d，每次20min，同时指导患儿进行主动运动，训练手指的抓捏、握持功能，四肢先在床面平移，接着练习抬高，最后进行抗阻力锻炼，出院时患儿双上肢肌力Ⅳ级、双下肢肌力Ⅲ级。

2.6 心理护理 患儿发病初期由于肢体不能活动而情绪低落，护士每次走近患儿床边，主动与其打招呼，治疗护理尽量集中操作；保持病室安静，拉起隔离床帘，让患儿有一个相对独立、安静的环境。患儿在治疗护理过程非常配合，虽然经口气管插管不能讲话，但能通过摇头和点头的方式与护士进行沟通。同时积极做好家长的心理护理，及时告知患儿的治疗及病情，使家长看到患儿的治疗进展，取得家长的积极配合。

3 小 结

血浆置换技术已被广泛用于免疫性疾病的治疗。早期对重症格林巴利综合征患儿行血浆置换，加强呼吸功能监护，血浆置换期间注重凝血功能监测，做好并发症的观察与护理，重视心理护理及四肢肌力锻炼，对缓解病情、缩短病程、改善预后起着重要作用。

［1］王志刚.血液净化学［M］.3版.北京：北京科学技术出版社，2010：284.

［2］Lindenbaum Y，Kissel JT，Mendell JR.Treatment approaches for Guillain－Barre syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy［J］.Neurol Clin，2001，19（1）：187－204.

［3］郑宗仙，徐红霞.二重滤过血浆置换治疗的观察及护理［J］.护理与康复，2007，6（8）：546－547.

［4］李素明，罗惠玲，苏慧敏，等.格林巴利综合征护理体会［J］.河北医药，2011，33（1）：150－151.

［5］楼晓芳，陈朔晖.血液灌流联合持续肾脏替代治疗重症手足口病合并肺出血患儿的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：123－125.

［6］冯鸣.血液病患者血浆置换治疗的并发症护理［J］.护理与康复，2009，8（6）：479－480.