经阴道辅助腹腔镜下结核肾切除术1例的护理

张 俊，姜永光，罗 勇

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一种新型的以内镜为工具，经食管、胃、结直肠、膀胱、阴道等自然腔道进入胸腔或腹腔进行诊疗的微创外科手术［1］。目前，国内外有学者将NOTES技术与常规腹腔镜技术相结合，探索积水肾和肿瘤肾切除术的可行性，并取得了成功，初步展示了NOTES技术的微创和美容优势［2］。阴道被认为是腹腔镜下肾切除术比较理想的取肾途径，与腹部切口相比，经阴道后穹窿切口美容效果好，而且可以预防腹部切口疝等并发症的发生［3］。经阴道辅助腹腔镜下肾切除术的开展对专科护理工作提出了更高要求。2011年7月，本院成功完成1 例经阴道辅助腹腔镜下结核肾切除术［4］，过程顺利，效果满意。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，年龄33 岁，婚龄8年，经阴道顺产1次。体检B超发现右侧肾脏多发高回声病灶，诊断右侧结核肾。考虑患者年轻，对切口有美容要求，既往有胆囊切除手术史，因此经腹入路手术局部黏连可能性较大，选择经阴道辅助腹腔镜下结核肾切除术。术前接受抗结核治疗1月。手术经医院伦理委员会批准，获患者及家属知情同意并签署知情同意书。术后病理检查证实右肾结核。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 皮肤准备 脐部是NOTES手术的重要入路，同时也是易污染部位。为防止细菌经脐部进入腹腔，同时避免脐孔感染，术前行脐部准备。应用润肤油、3%过氧化氢、碘伏这3种清洁介质，术前3d每日1次清洁脐孔，严格执行润肤油—肥皂水－3%过氧化氢－碘伏的操作程序，预防术后切口感染及腹腔感染，另外，为避免体毛干扰术野皮肤消毒，术前1d用备皮刀剃除术野体毛。

2.1.2 肠道准备 由于结核肾周围黏连往往极为严重，手术游离肾脏过程有可能损伤与其黏连严密的肠管。因此，做好肠道准备，为术中行肠管修补术提供便于操作的条件及防止术中污染。本病例于术前1周遵医嘱冲服依替米星粉剂0.1g、2次／d，甲硝唑片0.4g、3 次／d；术前3d 流质饮食；术前1d禁食、禁水，术前晚冲服舒泰清、肥皂水灌肠；术日晨行清洁灌肠。

2.1.3 阴道准备 术前阴道准备是预防术后发生阴道切口感染及腹腔感染的关键环节。术前1周起开始阴道准备，扩阴器充分暴露阴道、宫颈及后穹隆部位，用饱蘸碘伏的纱布进行阴道擦洗，然后用无菌等渗盐水250ml冲洗，2次／d。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 去枕平卧、头偏向一侧2h；严密观察生命体征，15～30min巡视1次，询问患者有无不适感，及时发现问题并向医生报告；遵医嘱予抗炎、补液、止血治疗。

2.2.2 呼吸道护理 适度吸氧有利于改善患者全身状态，但过度吸氧可使呼吸变慢变浅，不利于CO2的排出［5］，故避免持续高浓度吸氧；指导患者进行深慢呼吸，促进CO2排出；由于手术采用全麻气管插管，易损伤咽喉及气管黏膜，患者咽喉部有异物感，甚至痰多、咳嗽，鼓励并协助患者有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入。本病例术后轻度咽喉疼痛，无咳嗽、排痰症状，予雾化吸入1d。

2.2.3 并发症的观察与护理

2.2.3.1 出血 术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血障碍等，都是术后出血的常见原因。记录肾周引流液的颜色、性质、量，监测血压和脉搏，重视血红蛋白值的变化，观察脐部是否有渗血、有无阴道流血；记录24h尿量及颜色、性状，一般情况下术后24～72h血尿可自行消失，无需特殊处理；如遇短期内血尿症状进行性加重，及时报告医生。本病例术后未发生出血，血尿1d后消失。

2.2.3.2 腹胀 全麻术后肠蠕动恢复慢，患者易出现腹胀。鼓励患者早期下床活动，肛门排气前少量饮水或进流质，刺激肠蠕动，腹胀严重者及时留置肛管或胃肠减压，并提醒医生复查血钾浓度。本病例术后第1 天开始下床活动，第2 天肛门排气，无腹胀。

2.2.4 阴道护理 由于阴道后穹隆有手术切口，且阴道属有菌环境，因此阴道切口护理极为重要。术后24h内取出留置阴道内的碘伏纱垫，观察纱垫血量，一般渗血30～50ml属正常，无需处理，但纱垫吸附血量明显较多时，及时报告医生；术后3d内，用碘伏棉球擦洗阴道每天2次。本病例术后阴道切口渗血极少，按常规阴道护理。

2.2.5 引流管护理 本病例的肾窝引流管由脐部置入，注意妥善固定，避免折叠、扭转，务必保持引流通畅。

2.3 出院指导 告知患者出院后注意休息，补充营养，3个月内避免剧烈运动；出院后继续口服抗结核药物3个月；定期到医院复查肾功能、血生化、血常规，复查泌尿系B超。

3 小 结

与传统腹腔镜手术相比，NOTES的最大优点为术后腹部无瘢痕、疼痛轻、恢复快、美容效果好。实施经阴道辅助腹腔镜下肾切除术，护理重点为术前做好皮肤准备、肠道准备、阴道准备；术后除做好一般护理外，加强呼吸管理，密切观察出血、腹胀等并发症，重视引流管护理及阴道护理，以提高手术效果，促进患者康复。

［1］Kobiela J，Stefaniak T，Mackowiak M，et a1.NOTES－third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow？［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（3）：405－411.

［2］Zou X，Zhang G，Xiao R，et al.Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）－assisted laparoscopic adrenalectomy：first clinical experience［J］.Surg Endosc，2011，25（12）：3767－3772.

［3］邹晓峰，张国玺，肖日海，等.经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾切除术［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（12）：810－813.

［4］姜永光，赵佳晖，侯铸，等.经阴道辅助腹腔镜肾切除术治疗结核无功能肾1例［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（8）：616.

［5］刘燕.腹腔镜肾切除术时腹膜后CO2气腹对呼吸循环功能的影响［J］.河北医学，2006，12（2）：144－146.