骨折并发急性肺动脉栓塞5例的急救护理

叶素芳，徐晓勋

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

肺动脉栓塞是由于肺动脉或其分支被血栓或其他性质的栓子阻塞引起肺循环障碍的一种临床综合征［1］。骨折导致血管损伤、创伤应急状态及随后卧床、应用止血带和固定措施等易引起静脉淤滞，是造成血栓形成及肺动脉血栓栓塞的主要原因［2］。急性肺动脉栓塞是骨科患者术后猝死的重要原因，患者多在数分钟或数小时内死亡［3］，故强调早期急救护理。2006年8月至2012年3月，本院骨二科收治5例骨折并发急性肺动脉栓塞患者，现将急救护理报告如下。

1 临床资料

本组5例，男4例，女1例；年龄28～68岁，平均年龄（42.2±5.4）岁；股骨干多发性骨折3例，不稳定性骨盆骨折2例；入院后在腰麻、硬膜外麻醉下行股骨干骨折切开复位内固定术和骨盆骨折外固定支架固定术。患者在入院2～21d时突然出现口唇紫绀、四肢湿冷、颈动脉搏动消失，呼唤无反应，血压迅速降至60～85／40～55mmHg，脉搏115～140 次／min，脉搏氧饱和度（SpO2）62%～85%，2例伴有瞳孔散大，1例对光反射消失，立即行胸外心脏按压，开放气道，用简易呼吸皮囊加压给氧，同时行气管插管，并迅速建立2路静脉通路，静脉注射肾上腺素、阿托品、多巴胺等药物，根据心电监护情况行电除颤治疗、个体化心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）［4］，复 苏 后予尿激酶、肝素等溶栓和5%碳酸氢钠治疗，加强脑功能保护和并发症的防治。经床边彩超、血实验室检查及相关科室会诊，诊断为急性肺动脉栓塞，积极抢救及护理30～210 min 后，救治成功3例，死亡2例。

2 急救护理

2.1 心搏呼吸骤停的急救 立即行胸外心脏按压，按压频率100～120次／min，按压深度＞5cm；1名护士用托颌法开放气道，另1名护士配合使用简易呼吸皮囊加压给氧，氧流量8～10L／min、频率10～12次／min，配合麻醉师为患者行气管插管接呼吸皮囊持续加压给氧，频率为8～10次／min；选择较粗的周围静脉迅速建立2路以上静脉通路，遵医嘱静脉注射肾上腺素1 mg，视病情每3 min追加1次，静脉注射阿托品1mg，将多巴胺20mg加入等渗盐水50ml中以20ml／h静脉微泵泵入，静脉注射地塞米松首次剂量为10 mg，予20%甘露醇、5%碳酸氢钠和呋塞米等强心、利尿、纠酸治疗；行床边心电监护，当心电图波显示室颤时立即行电除颤治疗。本组3例患者经复苏，其中2例同时行电除颤治疗，病情稳定后继续给予溶栓、抗凝、氧疗等治疗；2例分别抢救3h、3.5h后死亡。2.2 溶栓抗凝治疗的观察与护理 急性肺动脉栓塞病死率高，伴有血流动力学不稳定的大块肺动脉栓塞病死率可达30%以上［5，6］。为此，CPR成功后立即予溶栓抗凝治疗，可依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子，从而有效地防止血栓再形成，达到降低病死率和复发率的目的［7］，溶栓治疗还可阻止5－羟色胺等神经体液因子的持续释放，有效防止肺动脉高压的加重。遵医嘱静脉注射尿激酶4 400U／kg，10min后以2 000U／kg持续静脉微泵注入2h，同时用低分子肝素抗凝治疗。严密监测病情变化，监测血常规、血气分析、电解质、血浆D－二聚体、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白—I定量检查等；密切观察皮肤、黏膜有无出血点，如出现严重出血倾向，立即停止溶栓治疗，复查凝血功能，凝血功能异常给予对症处理，如输红细胞、输血浆或血小板，必要时输注凝血酶原复合物。本组1例大面积肺动脉栓塞患者，在CPR 成功后予尿激酶25万U 加等渗盐水50 ml微泵静脉注射、低分子肝素5 000IU 皮下注射，2d后在全麻下行肺动脉碎栓、肺动脉内溶栓及下腔静脉滤器植入术，术后出现腹腔内出血，经停止溶栓、抗凝治疗，并积极止血、输血、输液、抗感染等治疗后好转；2例CPR 成功患者行下腔静脉滤器植入术，术后继续抗凝、支持等治疗后痊愈出院。

2.3 保护脑功能护理 心搏骤停致脑组织完全缺血和复苏过程中不全缺血，再灌注损伤造成CPR 后脑栓塞，是影响患者完全康复的最大障碍［8］。因此，CPR 成功后为防止脑低氧和脑水肿，及早应用低温疗法和脱水剂，将冰帽和冰袋用棉布袋包裹后置于患者头部和大血管浅表部位，在耳廓与冰帽间垫上3～5cm 厚软棉垫防冻伤，使肛温降至32～34℃［9］，遵医嘱用20%甘露醇快速静脉滴注，静脉注射地塞米松、呋塞米等降低颅内压及脑代谢；气管插管后使用呼吸机辅助呼吸，氧浓度维持在60%以上；密切观察患者的意识、瞳孔变化及眼球活动情况，注意肢体活动情况，监测体温、血压、血糖、心率等变化，行脑电图、脑血流、颅内压等监测；脑低氧、低温、电解质紊乱等可引起机体抽搐发作，易损伤舌头或发生舌后坠，加上抽搐发作使机体耗氧量成倍增加，进一步加重了脑低氧，故需及早预防或控制抽搐发作，遵医嘱予米达唑仑等药物镇静治疗；有研究表明，气道建立后立即给予高流量吸氧，可迅速改善中枢神经系统的低氧状态，预防和控制脑水肿，降低颅内压，提高复苏成功率［10］，因此，患者意识逐渐清醒后，停用呼吸机治疗，拔除气管插管后改为面罩吸氧，氧流量10L／min。本组患者经30min～24h低温治疗、高流量吸氧，除2例抢救无效死亡外，其余3例患者未发生房颤、室颤、凝血功能障碍、感染等低温治疗并发症。

2.4 并发症的观察及预防

2.4.1 出血 抗凝治疗主要是干扰血小板活性和凝血因子的产生以对抗血液的高凝状态，溶栓治疗是通过激活机体的纤溶系统溶解血栓，两者均不同程度地打破了机体的凝血和纤溶间的平衡，因此抗凝、溶栓治疗的主要并发症是出血，最常见的出血部位为血管穿刺处，严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血，后者发生率为1%～2%［11］。严密观察穿刺部位、皮肤黏膜有无渗血、出血，观察有无呕血、鼻出血、腹胀、腹痛、背部疼痛、血便或黑便情况；每1～2h监测血压、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数，如出现凝血功能异常或有出血症状，立即停止抗凝、溶栓治疗，并予输液、输血等处理，病情稳定后继续抗凝、溶栓治疗。本组1例骨盆骨折患者行溶栓治疗后，腹部彩超显示腹腔积液，血红蛋白83g／L，医生经腹腔穿刺抽出不凝固血性液体2ml，考虑为腹腔出血，与溶栓治疗后凝血功能障碍有关，暂停溶栓治疗，予输血、全胃肠外营养支持、对症治疗后出血被控制；2例仅切口处少量渗血，经压迫后血止。

2.4.2 再栓塞 下肢深静脉血栓形成与肺栓塞密切相关，属同一疾病的两个阶段，下肢静脉血栓随血流楔入与之相通的肺动脉，即形成肺血栓栓塞症［12］。当血管彩超检查显示有下肢静脉血栓形成时，嘱患者绝对卧床休息3周，以防栓子脱落引起再栓塞；每4h测定PT、APTT，注意患肢肿胀程度、皮肤色泽、感觉和运动功能、足背动脉搏动等情况，每天测量双下肢周径，关注患者有无腓肠肌压痛和被动牵拉痛甚至皮肤蚁行感等，必要时再次复查双下肢血管彩超；遵医嘱皮下注射和经下肢静脉泵入低分子肝素1次／d；为预防再栓塞，在下腔静脉置入滤器，告知患者患肢避免垫枕和过度屈曲，可用特制下肢垫抬高患肢高于心脏15～30cm，指导患者多进食新鲜水果和蔬菜，排便时避免增加腹压，保持大便通畅，防止受凉。本组3例CPR 成功后均行下腔静脉滤器植入术，术后未发生再栓塞。

2.4.3 肺部感染 昏迷时患者呼吸、咳嗽反射减弱或消失，痰液易积聚，病菌增多；低温治疗时血管收缩，组织供氧减少，机体抵抗力下降，更增加了肺部感染的风险。一旦发现患者有痰鸣音，伴呼吸困难、紫绀、SpO2下降时立即给予间歇吸痰，吸痰前后给予吸纯氧2～3min；做好口腔护理，雾化吸入每天2次；病情稳定时，每2～4h翻身、拍背1次，5～10min／次，配合胃肠道和静脉营养，以增强机体抵抗力。本组患者均存在不同程度的昏迷，其中1例经急救、溶栓治疗成功后出现体温升高、咳嗽、咳痰，胸片复查及呼吸科会诊后考虑为肺部感染，予舒巴坦钠／头孢哌酮钠抗炎、溴环己胺醇雾化吸入，配合翻身、拍背等基础护理，5d后体温下降，病情好转。

3 小 结

骨折并发急性肺动脉栓塞发病急骤、死亡率高，疾病早期的急救护理显得尤为重要。正确判断心搏呼吸骤停，迅速配合医生急救，对患者进行个体化CPR，及时进行溶栓及抗凝治疗，重视脑功能的保护，加强出血、再栓塞、肺部感染等并发症的观察及预防，可以有效提高急性肺动脉栓塞患者救治的成功率。

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