基于医院制剂视角对中药研发策略的思考探析

江苏省金湖县食品药品监督管理局（211600）陈士翠

中药新药研发应当以解决临床需求为首要目的，医院制剂在疗效方面有独特的优势，是中药继承和创新的重要物质载体，应当作为中药新药研发的重要来源。目前，制约我国医院制剂发展的问题在于医疗机构自身新药开发能力较低，无法适应越来越高的新药研发标准，医院制剂的应用范围小，价格管理滞后。因此，为了鼓励由医院制剂研发中药新药，应当规范中药医院制剂的临床使用和研究，适当扩大中药医院制剂的使用范围，鼓励医院、企业合作开发，改革价格形成机制。

目前，关于中药的研发有两种指导思想：一种思想认为中药走传统之路已不能适应现代药学发展形势，主张用研制西药的现代方法改造传统中药。另一种思想认为传统中药是中华民族的瑰宝，中药的研发必须继承传统的理论基础、炮制方法、组方原则等，任何用西药制药方法或是用现代技术改造传统中药，都被认为是中药西化而不能接受[1]。但本文试图通过对医院制剂的分析提出一种中药研发策略。

1 中药研发的现状

1.1 中药及中药研发的概念 我国《药品注册管理办法》附件一明确：“中药是指在我国传统医药理论指导下使用的药用物质及其制剂”。《中药注册管理补充规定》第二条规定：“中药新药的研制应当符合中医药理论，注重临床实践基础，具有临床应用价值”。该补充规定中明确规定了中药复方制剂要在中医理论指导下组方，并充分重视临床应用基础。

1.2 中药研发的首要目的 一般来说，新药研发要以解决临床需求为首要目的，这也被认为是药物研究和评价的根本原则之一。但却有学者指出，在我国新药审评过程中常出现的新药申报注册理由往往是某个级别的科研立项课题，或者是某个地方药材的充分开发利用等，而这些理由都不应该是中药新药研发立题首要考虑的[2]。中药新药研发首要考虑的应该是要解决什么样的临床需求，前述这些理由只能作为辅助的依据。

1.3 中药研发的困境 自1985年实施《药品管理法》以来，中药新药的研发一直是我国新药研发中最活跃的领域，已有近3000个中药新药获准上市[3]。尤其是近年来，医药行业对中药研发寄予厚望，希望能够以此振兴民族制药产业。但是在众多的中药研发项目中也存在一些问题。

1.3.1 一些项目试图开发中药的单体成分，出现了“中药单体成分开发热”的误区。由于中药是多成分协同作用，单体化合物的活性往往难以与化学药相比[3]。如果花费了大量的成本从药材中提取了某一成分并将该成分开发成新药，却与中药相比没有特色，与化学药相比也没有治疗优势，这样的“创新”就没意义，并且在某种程度上还是资源的浪费。

1.3.2 一些项目提出中药要与国际接轨，将中药改成生药（天然药物），这其实是一种学科和学术思想的混乱。有学者指出，中药和生药归属于两个不同的学科体系，不能混淆。中药的研究是从临床开始的，疗效是确定的，起点就是药物；生药的研究是从生物开始的，疗效不确定，起点不是药物[4]。因此采用生药的研究方法研究中药，其科学性有待商榷。

1.3.3 中药也无法简单套用化学药品的研发思路，化学药的研发思路是从化合物筛选开始，从实验室到临床，经过动物试验后再应用于人体；而中成药则大多是临床医生十几年甚至几十年的经验总结，往往是先应用于部分患者，经过总结疗效、辨析机理后再大范围应用于更多的患者[5]。因此在中药新药研发中，如果缺少中医临床专业人员的早期介入，可能会造成临床定位和研究方向偏移。

为了克服中药研发的困境，应着眼于那些疗效经过验证，并且能够解决常见病、多发病以及疑难病的经验方。实际上，一线临床医生熟悉临床疾病特点和治疗需求，能够使中药研发更具针对性。

2 医院制剂在中药研发中的作用

医院制剂是指医疗机构根据本单位临床需要，经批准而配制、自用，且市场上没有供应的固定处方制剂，是医院药剂科工作的重要组成部分。医院制剂，特别是中药制剂在保障人民健康、弥补市场供应不足、保证临床医疗科研需要、开发新药等方面起着积极而重要的作用。有数据显示，到1970年前后，我国已累计有1400余种中药注射液用于临床，其中有临床资料报道者700余种，其绝大部分为医院制剂[6]。

医院制剂在疗效方面有独特的优势。许多长期在一线工作的临床中医师根据已有记载以及自己多年来的潜心研究与观察，会对某一疾病有独特效果的经验处方。这类处方有一部分是在古方的基础上化裁而来，符合中医药理论；还有一部分是祖传经验方，这些组方中经常含有较少应用的中药材，其性味、归经等药理特性尚不够明确，暂时难以用传统中医药理论进行解释[7]，有待于进一步研究。

医院中药制剂是中医药继承和创新的重要物质载体，是中药新药开发的一个重要来源，市场上质量好、疗效确切的中药品种大多是以医院制剂为基础，通过提高科技含量、改善制剂质量、利用现代制剂技术进一步开发研制成新药的。有统计指出，我国已批准上市的中成药有90%以上的品种是在医疗机构制剂的基础上开发的，如三九胃泰、克痢痧、壮骨关节丸、小儿龙牡壮骨冲剂、荆银颗粒等。在这些品种中不乏一些单品种年销售额超亿元的新药，如复方丹参滴丸等[8]。

因此，经由中药医院制剂开发中药新药是由我国的国情和药学发展的历史所决定的，也是我国药学区别于欧美等国家的特色之处。中药医院制剂经过临床验证，具有多品种、多剂型、疗效确切、安全可靠等特点，为新药开发的筛选提供了雄厚的物质基础和前期准备，可以少走弯路，缩短开发周期，节约研究经费。《中药注册管理补充规定》就规定了中药复方制剂如果有充分的临床应用基础，且生产工艺、用法用量与既往临床应用基本一致的，可以减免部分实验研究。医院制剂一旦从院内制剂发展成新药，就可以造福更多的患者，因此中药研发应当对医院制剂予以特别关注。

3 医院制剂存在的问题

长期以来，医院制剂在医院内部广泛应用，并有力地支持了临床。但是部分医疗机构生产的某些制剂存在标准不统一、产品稳定性差、不良反应多等问题，给医院制剂带来了负面影响。尤其是在新形势下，由医院制剂研发中药新药存在一些障碍。

3.1 医疗机构自身新药开发能力较低 一般认为，医院是以诊治疾病、护理患者为主要目的的医疗机构[9]，制剂工作是一项辅助的业务。

随着我国制药产业的发展，市场上流通的药品品种越来越丰富，因此除外一些具有传统特色制剂室的医院，总体上而言，医院的制剂业务逐步萎缩。现有的制剂室工作人员往往缺少研发新药的相关知识和创新思维，不能适应新药研发的管理要求，而且医疗机构也缺乏药品推广能力，即使个别品种成功获得新药证书，产品产业化的过程也是困难重重。

3.2 无法适应越来越高的新药研发标准 随着我国药品管理制度的完善，近年来国家不断提高医院制剂的标准，如目前中药制剂要求的原料全检使得检验成本急剧上升，对设备及场地的要求也越来越高。要改进医院制剂的生产、研发条件需要投入成本，而很少有医院能够在这方面进行投入。

3.3 医院制剂的应用范围限制了进一步开发 按照规定，医院制剂仅限于本院使用，没有可拓展的市场，所以大部分医院制剂的生产规模较小，使用范围有限。这使得医院制剂难以获得更多的病例验证，延长了疗效验证的周期，并且导致医院制剂生产资源利用率低，使得医院制剂投资大、回报小、发展困难。

如此一些不利条件使得医院不愿继续投入资金引进生产、检验设备，没有大力发展医院制剂的积极性。

3.4 医院制剂的价格管理滞后 我国对医院制剂的定价原则是不以盈利为目的，但定价机制却又严重滞后。以江苏省为例，江苏省现有中成药和医院制剂价格管理的内容与西药价格管理基本没有差别。但中药在价格特性上与西药又有着很大差异，依据同样的作价方法进行管理是不合理的。在销售额有限的情况下，价格管理因素进一步降低了医院制剂的经济效益，阻碍了医院制剂转化为中药新药。

4 促进医院制剂转化为新药的政策建议

为了解决中药研发面临的问题，充分发挥医院制剂在中药研发中的作用，特提出以下几点建议。

4.1 规范中药医院制剂的临床使用和研究 医院制剂的有效性是肯定的，但又是相对的，因为一人、一地的经验不一定适合大规模的人群，只有通过规范的临床应用和信息收集而积累获取大量的资料，才能判断中药制剂是否具有临床价值和市场价值。应当制定政策，规范中药医院制剂的临床使用和研究，并且建立统一的数据库收集制剂的临床使用情况、不良反应情况等信息，进而筛选出有开发价值的中药制剂。

4.2 适当扩大中药医院制剂的使用范围 药品的临床应用需要一定数量的样本才能发现其潜在的价值或不良反应，而我国规定医院制剂只能凭医师处方在本医疗机构使用，只有在特殊情况下经国务院或省级药品监督管理部门批准，才可以在指定的医疗机构之间调剂使用。实践表明，这限制了医院制剂的应用。因此应该在一定程度上放宽中药医院制剂的使用范围，通过制定相应的程序和规则，使医院制剂可以在符合条件的医院之间调剂使用。目前，国内已有试点，如甘肃省卫生厅公布了调剂使用院内中药制剂推荐目录，以“盘活”院内中药制剂资源。

4.3 鼓励医院、企业合作开发 由于业务的限制，医院制剂部门的药品生产研发力量薄弱。而由于市场竞争压力越来越大，通过与医院合作、在医院制剂中研发新药也成为企业的必然选择。虽然我国有将医院制剂开发成新药的传统，但是这一机制缺乏政策层面的支持。因此需要国家出台政策，消除院、企合作的障碍，鼓励医院与企业合作开发中药新药。

4.4 改革价格形成机制 在市场经济中，价格的作用是最核心的，价格是市场的关键特征，是最敏感的市场信号和有力的杠杆，对经由医院制剂研发新药的各种政策鼓励也应落实到价格形成机制上。基于中药医院制剂的性质，在作价办法中需要考虑到不同剂型的特点，以及研发、生产过程，药品推广及使用方法的特殊性，制定更为合理的作价办法。尤其是在医院制剂的前期使用过程中损失了大量的利润，对于由医院制剂开发而来的中药新药，应该在定价方面给予政策优惠，以便其能更好地发挥中药制剂的重要作用。