当归芍药散调血利水法在排卵并发症中的应用体会

高 琳 ，杨 桢 ，任慧利

（1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029； 2.朝阳中医院，辽宁朝阳122000）

当归芍药散具有调血利水功用，对排卵并发症有良好的治疗作用。女子以血为用，月经周期中，激素的序贯性周期变化与阴血的充盛、调畅有密切关系。雌激素水平升高，引起血管充血、疼痛，组织肿胀，水溢经外；水液积聚形成水肿；激素水平偏低，诱发排卵期出血。这些病理变化与中医的阴血虚滞、脾不制水、脾不统血的原理密切相关，为“血不利则为水”这一传统中医论断的可能的病机。近年来，笔者尝试从中医调血利水的角度，应用当归芍药散对排卵并发症进行了治疗，取得了不错的效果，现总结报道如下。

1 排卵并发症发病机制

排卵并发症的发病机制主要涉及雌激素波动和毛细血管通透性增加两个核心环节。排卵过程中，随着晚卵泡期卵巢分泌雌二醇（E2）的上升，黄体生成素（LH）迅速升高，诱导排卵前卵泡颗粒细胞产生环氧合酶-2（COX-2），使其产物前列腺素E2（PGE2）生成增加，从而介导排卵。在此过程中，由于E2和PGE2均可引起血子宫内膜及机体组织充血以及毛细血管通透性增加［1］。因此，在排卵期间，伴随卵子的释放，可形成多器官组织的充血、水肿或红细胞渗漏，从而诱发疼痛，导致排卵痛、乳房胀痛、偏头痛、肢体水肿、排卵期出血等多种不适症状出现；其中排卵期出血还与排卵后E2水平急骤下降，不能维持子宫内膜生长，引起子宫内膜表层局部溃破、脱落有关。目前，临床西药治疗以镇痛剂和利水剂或补充黄体酮等对症治疗为主［2］。

2 当归芍药散

当归芍药散出自《金匮要略》中的《妇人妊娠病篇》和《妇人杂病篇》，由当归、芍药、川芎、泽泻、白术和茯苓组成，具有调血利水之功，用于治疗“妇人怀妊，腹中 痛”，“妇人腹中诸疾痛”。《济生方》中改散为汤，名为当归芍药汤；《普济方》又名为当归茯苓散。现代临床中，常以本方治疗多种以腹痛为主要表现的妇科疾患，多用于治疗痛经［3］。通过对当归芍药散调血利水药效及相关作用机制的分析，笔者发现，本方所主治的“妇人腹中诸疾痛”除涉及痛经外，还与女性排卵并发症具有极为密切的关系，主要涉及排卵期偏头痛、乳房痛、排卵痛、排卵性出血以及黄体功能不全等［2］。对当归芍药散中所含药物进行解析不难发现，本方用药可分为两个主要功能群组：其一，为芍药、川芎、当归，长于养血和血调肝，为妇科最常见用药配伍组合之一；现代药理学研究显示，该组药物具有植物性雌激素样作用［4］，对女性性激素分泌失调具有确切的治疗作用。其二，为茯苓、白术、泽泻，功擅健脾利水，为利水要剂五苓散的重要组成部分，对水湿停聚而成之水肿疗效确切。因此，可以推论，本方对女性因周期性激素波动而导致的局部组织液增多、水肿、疼痛具有调节治疗作用。

3 体会

女子以血为用，血的充足与调畅，是月经正常发生的基本条件。因此“血”一直被看作调经的重要环节，而与血如影随形的“水”，却是常常被忽略的问题。在妇科调经中，深入思考“血”和“水”的关系问题极有意义［5-6］。在女性患者中，伴随月经周期中激素水平的波动，在排卵期间出现种种血水不调的现象非常普遍。这类水肿与现代医学所关注的“心源性”和“肾源性”水肿并不相关，其病因、病理机制尚不十分明确，因此常得不到足够的关注。

“血”和“水”的关系，唐容川在《血证论》中归结为“水中有血，血中有水”。血与水具有同源异质的特点。生理情况下，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”（《灵枢·邪客》）；病理状态时，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去”（《灵枢·百病始生篇》），而成“经有留血”，“孙络水溢”之变（《素问·调经论》）。仲景直接表达为“血不利则为水”，蕴含“水溢经脉而为肿”的含义，与肾虚、膀胱气化不利之水肿截然不同，从病理的角度阐明了女性独特的与月经紧密相关的水肿的形成病机。

对排卵并发症而言，调血极为重要。女子以血为用，调经须调血，调血与调节内分泌状态密切相关。女性排卵期激素水平升高可引起毛细血管充血，使水溢脉外而为肿；激素的降低或大幅波动可以引起子宫内膜的出血。排卵期间，与月经相关的多种激素参与了这个过程，当归、芍药和川芎的养血调血功用，从激素水平、受体表达以及激素间的协同性等多方面对这个生理、病理过程发挥影响［7］。另外，血管通透性增加，水液外溢，以及阴道出血还与脾虚水泛，脾不统血有关，方中通过白术、茯苓的健脾作用对脾虚的因素进行干预。而水液外渗形成的水肿，借助泽泻、白术和茯苓的利水渗湿作用得以渗利排出。可以看出，当归芍药散的立法恰恰针对了排卵并发症的三个核心病机环节，形成了病机与立法、用药的高度吻合。

现代实验研究也证实，当归芍药散能调整垂体-卵巢轴功能和调节子宫活动，在改善血液流变性、改善微循环和调节血液凝固纤溶系统等方面发挥重要作用［8］。另外，在临床促排卵治疗中发现，卵巢过度刺激的形成，其本质即为高雌孕激素血症，血管渗漏导致的腹腔、胸腔积液，这进一步证实了“血不利则为水”的核心观点。在卵巢过度刺激征治疗中，运用当归芍药散对其进行干预，也取得了很好的疗效［9］。

将当归芍药散调血利水的思路运用于排卵并发症，并取得临床疗效的证实，是从中医辨证与辨病结合的角度对当归芍药散临床应用的进一步拓展，其相关治疗理论需要得到相应的丰富和深化。本文试图将现代医学对排卵并发症的微观认识与中医的宏观辨证作一定的关联，从中医的角度，运用中医的经典理论知识，对现代医学中的一些新现象进行再认识，以期能启发中医临床治疗思路，深化和丰富中医的辨治理论。

4 典型病例

朱某，女，30岁，就诊日期2010年6月18日。因经间期腹痛，少量阴道出血，肢体肿胀2年，加重半年来诊。患者每次月经干净后7 d~8 d开始少腹及腰骶部酸胀疼痛，阴道有咖啡色分泌物或少许鲜血，明显少于正常月经量，三日止。伴全身肿胀，晨起以头面为主，午后以双下肢尤其，可持续至月经至，月经期准。平素饮食正常，大便溏，极易倦怠疲劳。舌体胖大，质淡，苔白水滑，脉弦滑略涩。反复检查心、肾及甲状腺功能，未见异常。西医诊断为：排卵并发症及特发性水肿。中医辨证为：阴血虚滞、脾虚水泛。处方：当归 10 g，川芎 15 g，白芍 15 g，益母草 15 g，泽兰 15 g，泽泻 15 g，茯苓皮 15 g，桑白皮 15 g，桂枝 10 g，炒白术15 g，炙甘草10 g。用法：每个月经周期的第12天起开始用药，水煎服，连用14 d，如果服药期间月经至则停药。每日1剂，2次/d。服药2 w后，症状明显减轻，连用4个周期后，腹痛、经间期出血消失，身体肿胀感明显减轻。其后建议每4个月用药一次，连用14 d。至今仍在按期调理，无明显上述不适症状。

按：本例患者排卵期下腹部胀痛，符合排卵期盆腔充血的特征；排卵期出血常由于性激素波动引起；肢体水肿，与性激素水平升高引发血管通透性增加有关。女子“以肝为先天”，月经周期中，激素的序贯性周期变化与阴血的充盛、调畅有密切的关系。雌激素水平升高，引起血管充血，水液外渗而为水肿；而组织中高水平的雌激素，也会加重水钠潴留。这种雌激素水平升高所引起血管充血肿胀，与中医“血滞”、“血瘀”也有相似之处。另外，排卵期激素水平偏低或大幅波动，可诱发排卵期出血，与“阴血亏虚”有关；而毛细血管渗漏引发水肿，则与“脾不制水”、“脾不统血”关系密切。因此，在本案的治疗中，以调血利水之当归芍药散为主方，既调阴血虚滞，又祛泛溢之湿，标本并治。方中更配伍益母草、泽兰活血利水，助归、芎行血络之滞，协泽、术利血分之湿；加入桑白皮、桂枝，茯苓用皮，合泽、术，寓五苓散、五皮散利水消肿之意，加强了原方养血调经利水之意。

［1］Golan A，Weissman A.Symposium：Update on prediction and management of OHSS：A modern classification of OHSS［J］.Reproductive Biomedicine Online，2009，19（1）：28-32.

［2］邵敬於.人类诱发排卵［M］.上海：复旦大学出版社，2006.

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