常规功能训练联合周围神经缩窄术、A 型肉毒毒素注射治疗痉挛型脑瘫疗效观察

钱洪玉，王秀英，李 霞

(1 聊城市人民医院脑科医院，山东聊城252000 ;2 聊城市计划生育科研所)

脑瘫是目前儿童非外伤致残的首要原因。痉挛型脑瘫约占脑瘫的70%［1］;3岁以下儿童多见，发病率有上升趋势［2］。研究发现，神经细胞予以特定刺激后可再生，其功能有可代偿性和可变化性，年龄越小，再生能力越强，这使脑瘫的治疗成为可能［3］。痉挛型脑瘫的治疗方法较多，但疗效多不理想［4，5］。2006年7月～2010年7月，我们对28例痉挛性脑瘫患儿采用综合疗法治疗，疗效尚满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 118例痉挛性脑瘫患儿，男78例、女40例，年龄(35.13±7.34)个月。肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力(Ashworth 标准)Ⅱ级28例，Ⅲ级36例，Ⅳ级54例;肢体痉挛状态(Russman-Gage 标准)Ⅱ级30例，Ⅲ级35例，Ⅳ53例。尖足行走78例，剪刀步态40例。将118例患者随机分为A组48例、B组28例和C组42例。

1.2 治疗方法 三组均接受正规功能训练［1］，每周5 次，连续3个月以上。在此基础上，A组行周围神经缩窄术，B组局部注射A 型肉毒毒素。

1.2.1 周围神经缩窄术 26例马蹄足者行单纯胫神经缩窄、22例剪刀步者行双侧闭孔神经缩窄术。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行［6］。全身麻醉时，气管插管后停用肌松剂，以免影响术中电刺激定位神经。麻醉后，重新检查受累关节活动度，如存在固定关节或肌腱挛缩，视情况可同期进行关节松解或肌腱延长术。根据需缩窄的神经选择体位和切口位置。切开皮肤、皮下脂肪，注意保护表浅静脉和皮神经。切开筋膜，分离肌间隙显露神经。以下操作在显微镜下进行。打开神经干外膜，分离每支神经，电刺激确定每支神经所支配的肌肉。每支神经可由1～3 束组成，小心分离每束神经纤维，施以电刺激，刺激强度以稍微超过神经兴奋阈值为宜［7］。根据每束神经纤维的支配强度及症状轻重行部分神经束切断或缩窄。多束时，切断阈值较低的神经束，单束时行神经束缩窄。为防止术后神经再生，切断或缩窄长度应在5 mm 以上，切除近端双极电凝烧灼防止术后神经纤维瘤发生。为保证术后肌力，切断或缩窄神经不超过原神经的2/3。

1.2.2 A 型肉毒毒素局部注射 注射过程中须备肾上腺素、气管插管、呼吸机等抢救措施。采用我国卫生部兰州生物制品研究所生产的衡力BTX-A，100 U/支。患儿全部取仰卧或俯卧位，常规消毒皮肤。以术者手触摸痉挛肌肉选择注射位点［8，9］。按患儿体质量、肌肉大小和肌肉痉挛程度计算注射量［10］。双侧瘫痪患者每侧注射剂量与单侧者相同。注射后于医院内行连续观察4～6 h，无异常情况方可。注射后24 h 内暂停康复治疗，2 d 后继续接受常规康复训练［11］。

1.3 疗效评价 三组功能训练完成后进行以下5个方面评分:①肌张力:满分30 分。肌张力降至正常(Ⅰ级)为30 分，Ⅱ级为20 分，Ⅲ级为10 分，Ⅳ级为0 分。②肌力:满分为30 分。Ⅰ级为0 分，Ⅱ级为10 分，Ⅲ级为20 分，Ⅳ级为30 分。③病理反射及痉挛:满分20 分。阴性为20 分，弱阳性为10 分，阳性和强阳性为0 分。④关节自主活动与步态:关节自主活动达正常范围90%为10 分，达正常范围80%为6 分，达正常范围60%为3 分，达正常范围60%及以下为0 分;下肢步态接近正常得10 分，有显著改善为6 分，有轻微改善为3 分，无改善为0分。两项之和除以2 为本项最终得分。⑤肢体功能:按爬、坐、站、走、跑5个级别评估。提高2个级别活动能力接近正常为10 分，提高1个级别为6分，有改善但是未达到一个级别为3 分，无改善为0分。上述5 项得分相加大于85 分为优，75～84 分为良，60～74 分为可，低于60 分为差［4］。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件。组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A组优14例、良22例、可9例、差3例，总有效率93.75%;B组优10例、良11例、可5例、差2例，总有效率92.86%;C组优4例、良7例、可14例、差17例，总有效率59.52%;A、B组总有效率均高于C组，P 均＜0.05;但A、B组总有效率差异无统计学意义。A组9例出现术后肌力下降，经过康复训练，其肌力均有不同程度增强;4例肌肉痉挛复发，但肢体随意运动功能并无恶化。B组均出现暂时性注射部位疼痛，不需特殊处理可好转，无嗜睡、乏力等不良反应。

3 讨论

周围神经缩窄术通过在不同部位阻断牵张反射径路或提高脊髓运动神经元的抑制功能来降低受累肌肉的兴奋性，从而达到缓解痉挛的目的［13］。周围神经缩窄术成败的关键在于:①术前仔细筛选患者:要求痉挛相对局限，患肢肌力在Ⅲ级以上，肌张力Ⅱ～Ⅳ级，能配合康复训练。②术前仔细检查，制定好手术方案，如是否一期行矫形手术、神经束支切断比例等。③中分离神经干时尽量按照自然分束细分。④术中尽量不损伤感觉支。⑤为防止术后肌力明显下降，切断或缩窄不超过原神经的2/3(一般不超过1/2)［14］。该手术简单有效，术后石膏固定1.5个月后即可下床活动。本研究中A组总有效率达93.75%，高于C组，进一步证实其手术治疗效果。该术式不良反应少，复发率低，仅9例术后肌力不同程度下降，且经过康复训练，肌力均有不同程度增强;4例肌肉痉挛复发，但肢体随意运动功能并无恶化。

A 型肉毒毒素作为一种神经性毒素，作用于周围神经末梢神经—肌肉的接点，即突触处，抑制突触前膜对神经介质乙酰胆碱的释放，从而引起肌肉松弛性麻痹，起到缓解痉挛的治疗作用。大量临床实践证明，A 型肉毒毒素局部注射安全、简便、易行，能有效缓解局部肌肉的痉挛。但对于A 型肉毒毒素早期治疗的疗效及药物的安全性尚无定论，国内有专家主张接受A 型肉毒毒素注射治疗患者的月龄不应小于18个月。目前国内临床上此方法主要应用在3岁以上脑瘫患者。本研究中注射A 型肉毒毒素局部注射者均为3岁以内患儿，总有效率达92.86%，远高于单纯正规功能训练的效果，且除局部注射部位疼痛外，无明显近期不良反应，希望能为脑瘫患者的早期治疗提供一定的经验参考。

［1］Smyth MD，Peacoch WJ.The surgical treatment of spasticity［J］.Muscle Nerve，2000，23(2):153.

［2］Kim DS，Choi JU，Yang KH，et al.Selective posterior rhizotomy in children with cerebraI palsy:a 10 year experience［J］.Childs Nerve Syst，2001，17(9):556.

［3］田洪孝，张广国.颈总动脉周围交感神经网剥脱术治疗脑瘫近期随访［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(13):1025.

［4］Decq P.Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of the limbs［J］.Neumchirurgie，2003，49(3):293-305.

［5］Mittal S.Farmer JP，Al-Atassi B，et al.Long-term functional outcome after selective posterior rhizotomy［J］.J Neurosurg，2002，97(2):315.

［6］窦祖林.痉挛的评估与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:296-306.

［7］罗蓉，毛萌.肉毒毒素在脑性瘫痪康复中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2005，20(6):594-596.

［8］Koman IA，Paterson-Smith B，Balkrishnan R.Spasticity associated with cerebral palsy in children:guildlines for the use of Botulinum A toxin［J］.Pediatr Drugs，2003，5(2):11-23.

［9］Adc-Hall RA，Moore AP.Botulinum toxin A in the treatment of the lower limb spastieity in cerebral palsy［J］.Coehrane Database Syst Rev，2000，2(4):14808.

［10］王世杰，崔志强，殷天樵，等.周围神经缩窄术在治疗脑瘫痉挛肢体中的应用［J］.中华神经外科杂志，2006，22(5):293-295.

［11］Abdennebi B，Bougatene B.Selective neurotomies for relief of spasticity focalized to the foot and to the knee flexors，results in a se ries of 58 patients［J］.Acta Neurochir (Wien)，1996，138(8):917.

［12］Russman BS，Gagr JR.Cerebral palsy［J］.Curr Probl Pediatr，1989，19(2):65.

［13］Brin ME，Hallelt M，Jancovic J.Scientific and therapeutic aspects of Botulinum toxin［M］.Iippincott:Williams and Wilkins，2002:91-102.

［14］Ubbh1 T，Bhakta BB，Jves H.et al.Randomized double-blind placcbo tonirolled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy［J］.Arch Dis Child，2000，83(3):481-487.